KISIRLIK (İNFERTİLİTE) NEDİR?
İnfertilite ya da yaygın deyişle kısırlık daha önce hiç gebelik oluşmaması ya da önce gebelik oluşmasına rağmen sonradan bir başka gebeliğin oluşmaması şeklinde ortaya çıkabilir. Tüm kadınların yaklaşık %25’i yaşamlarının herhangi bir döneminde infertilite ile karşılaşacaklardır. Kadınların doğurganlık açısından en verimli oldukları yaş 25 yaş civarıdır ve özellikle 35 yaşından itibaren bu doğurganlıkta belirgin bir azalma gözlenir. Bir çiftin 3 aylık bir dönemde gebeliğe ulaşma şansı ortalama olarak %57, 6 aylık sürede bu oran %72, 1 yıl sonunda %85, 2 yıl sonunda ise %93’dür. Bir başka deyişle, özellikle genç çiftlerde çok da aceleci olmamak gerekir.
Yaşları 25’den genç olan çiftlerde infertilite tetkiklerine başlamak için 2 yıl kadar beklenebilir. Yaşları 30’dan fazla olan çiftlerde ise kısırlık tetkiklerine başlamak için duruma göre 6 ile 12 aylık bir sürede gebelik oluşmaması yeterli kabul edilebilir. Öte yandan kısırlık tedavisinde bir tedavi protokolünü en az 6 ay sürdürmek gerekir. Ayrıca çiftlerin her şeyden önce bilmeleri gereken şey bu tedavi sürecinin sabır gerektirdiğidir. Erkekte yaşın fertiliteye (üretkenliğe) olan etkisi tartışmalıdır. Erkek üretkenliği 35 yaş dolayında en yüksek değerlere ulaşmakta ve 45 yaşından sonra belirgin bir düşüş göstermekle birlikte 80’li yaşlarda bile baba olabilen erkekler bilinmektedir ve bu konu kadın yaşı kadar önem taşımamaktadır.
İnfertilite sebepleri:
Erkeğe bağlı sebepler % 25-40, kadına bağlı olan % 40-55, her ikisine de bağlı % 10-15, açıklanamayan sebepler ise % 10-15 oranındadır. Bir başka deyişle infertiliteden hemen hemen çiftlerin her ikisi de aynı derecede sorumludur.
Çocuğu olmayan çifte yaklaşım:
Çift ile yapılacak detaylı bir görüşme ve muayene ile bazı sebeplerin daha baştan ortaya konması mümkündür. Bu görüşmenin ardından temel tetkiklere geçilir:
• Öncelikle kolay bir tetkik olan erkeğin değerlendirilmesi amacıyla sperm tahlili spermiogram yapılır. Yaklaşık 2-5 günlük bir cinsel perhizden sonra erkek mastürbasyon ile sperm örneği verir ve laboratuarda bunun Dünya Sağlık Örgütü kriterlerinde değerlendirilmesi yapılır. Spermlerin sayısı, hareketliliği, canlılık oranı ve şekilleri incelenir. İltihap hücreleri olup olmadığı, tıbbi tedavi ile yapılabilecek bir şey olup olmadığı araştırılır.
Normal kabul edilebilecek bir sperm tahlilinde Dünya Sağlık Örgütü'nün kriterlerine göre mililitrede 20 milyon sperm olması, bunların en az yarısının hareketli (canlı) olması veya ileri doğru hareket eden sperm oranının tüm spermlerin en az % 25'i olması ve normal şekilli spermlerin de boyanarak detaylı değerlendirme (Kruger Kriterleri) ile en az % 14 ve üzerinde olması gereklidir.
Unutulmamalıdır ki; anormal çıkan tek bir spermiyogram ile erkek kısırlığı tanısı koymak uygun değildir.
Erkeklerin sperm sonuçları dalgalanmalar gösterdiğinden dolayı anormallik durumunda tetkikin 4-6 hafta ara ile en az 2 kez tekrarlanması gerekir.
Yaşları 25’den genç olan çiftlerde infertilite tetkiklerine başlamak için 2 yıl kadar beklenebilir. Yaşları 30’dan fazla olan çiftlerde ise kısırlık tetkiklerine başlamak için duruma göre 6 ile 12 aylık bir sürede gebelik oluşmaması yeterli kabul edilebilir. Öte yandan kısırlık tedavisinde bir tedavi protokolünü en az 6 ay sürdürmek gerekir. Ayrıca çiftlerin her şeyden önce bilmeleri gereken şey bu tedavi sürecinin sabır gerektirdiğidir. Erkekte yaşın fertiliteye (üretkenliğe) olan etkisi tartışmalıdır. Erkek üretkenliği 35 yaş dolayında en yüksek değerlere ulaşmakta ve 45 yaşından sonra belirgin bir düşüş göstermekle birlikte 80’li yaşlarda bile baba olabilen erkekler bilinmektedir ve bu konu kadın yaşı kadar önem taşımamaktadır.
İnfertilite sebepleri:
Erkeğe bağlı sebepler % 25-40, kadına bağlı olan % 40-55, her ikisine de bağlı % 10-15, açıklanamayan sebepler ise % 10-15 oranındadır. Bir başka deyişle infertiliteden hemen hemen çiftlerin her ikisi de aynı derecede sorumludur.
Çocuğu olmayan çifte yaklaşım:
Çift ile yapılacak detaylı bir görüşme ve muayene ile bazı sebeplerin daha baştan ortaya konması mümkündür. Bu görüşmenin ardından temel tetkiklere geçilir:
• Öncelikle kolay bir tetkik olan erkeğin değerlendirilmesi amacıyla sperm tahlili spermiogram yapılır. Yaklaşık 2-5 günlük bir cinsel perhizden sonra erkek mastürbasyon ile sperm örneği verir ve laboratuarda bunun Dünya Sağlık Örgütü kriterlerinde değerlendirilmesi yapılır. Spermlerin sayısı, hareketliliği, canlılık oranı ve şekilleri incelenir. İltihap hücreleri olup olmadığı, tıbbi tedavi ile yapılabilecek bir şey olup olmadığı araştırılır.
Normal kabul edilebilecek bir sperm tahlilinde Dünya Sağlık Örgütü'nün kriterlerine göre mililitrede 20 milyon sperm olması, bunların en az yarısının hareketli (canlı) olması veya ileri doğru hareket eden sperm oranının tüm spermlerin en az % 25'i olması ve normal şekilli spermlerin de boyanarak detaylı değerlendirme (Kruger Kriterleri) ile en az % 14 ve üzerinde olması gereklidir.
Unutulmamalıdır ki; anormal çıkan tek bir spermiyogram ile erkek kısırlığı tanısı koymak uygun değildir.
Erkeklerin sperm sonuçları dalgalanmalar gösterdiğinden dolayı anormallik durumunda tetkikin 4-6 hafta ara ile en az 2 kez tekrarlanması gerekir.
KADININ DEĞERLENDİRİLMESİ
• Ardından kadının rahim ve kanalları ilaçlı bir film (HSG) çekilerek değerlendirilir.
Bu filmle kanalların açık olup olmadığı ve normal görünümde olup olmadıkları değerlendirilir. Eğer her iki kanal da tıkalı görünümde ise o zaman spermlerin bu kanallardan geçerek yumurtayı döllemeleri mümkün değildir ve gerçekten de tıkalı olup olmadıklarını anlamak için genellikle Laparoskopi denilen karın içersine bakma işlemi uygulanır. Eğer bu işlemde de kanallar kapalı bulunurlarsa ve cerrahi ile onarılabilirlerse onarılırlar ama onarılamayacak iseler tüp bebek işlemine başvurmaktan başka yapılacak birşey yoktur.
Yumurtlama tedavisi nasıl oluyor ?
Yumurtlama güçlüğü olan kadınların tedavisi altta yatan nedene göre farklılık gösterir. Bu tedavide amaç mümkün olduğunca doğal fizyolojiyi taklit etmeye çalışmaktır. Doğal olan, bir adet dönemi boyunca bir adet yumurtanın olgunlaşıp adetin 12-14. günlerinde çatlamasıdır. Bu nedenle yumurtalıklardan yumurta geliştirici tedavilerin bu doğal gelişime paralellik göstermesi gerekir.
Yumurtlama sorunu olan kadınlarda en sık rastlanan sorunun Polikistik over (yumurtalık) hastalığı olduğunu söylemiştim. Bu kadınlarda başlangıçta detaylı inceleme yapmadan 3-6 ay arası basit ve ucuz haplarla tedavi yapmak mantıklı bir yaklaşım olacaktır.
Bu amaçla kullanılan ilaçların başında klomifen içeren haplar gelir. Genellikle adetin 5. günü başlayıp beş gün süre ile kullanılır. Bu ilaç kullanımı sırasında yumurtalıkların gelişimini izlemek de yerinde olur. Tedaviye en düşük dozdan başlanıp yumurtlama sağlanana kadar doz bir hap arttırılabilir. Ancak genellikle günde 3 haptan fazlasına yanıt verme şansı azdır.
Yumurtlama sağlanan doz saptandıktan sonra en az 3 adet dönemi aynı dozla yumurtlama sağlanıp kadının gebe kalması beklenir. Yumurtlama problemi olan Polikistik Overli kadınlarda klomifen içeren haplarla yumurtlama % 75 oranında sağlansa da gebelik oranı % 30'ları geçmez. Yani yumurtlamanın sağlanması gebelik için garanti değildir.
Eğer klomifenle yumurtlama sağlanamazsa ya da yumurtlama olmasına rağmen gebelik oluşmazsa o zaman neler yapılır?
• Eğer kanallar açık ve normal görünümde iseler kadının normal şekilde yumurtlayıp yumurtlamadığı araştırılır. Birçok yöntem kullanılmasına rağmen günümüzde en sık olarak kan tahlili (adetin 21. Günü) ve ultrasonografi ile araştırılır.
Yumurtlama problemi varsa ve kalıcı ise o zaman hekim yumurtlamayı sağlamak için ilaç tedavisi uygular. Yumurtlama olmamasının en sık rastlanan sebebi Polikistik over (yumurtalık) hastalığıdır.
• Ardından kadının rahim ve kanalları ilaçlı bir film (HSG) çekilerek değerlendirilir.
Kadına bağlı infertilite nedenlerinin önemli bir bölümünü tüplerde olan problemler oluşturmaktadır. Bu durum ameliyatla aşılamayacak gibiyse direkt tüp bebek tedavilerine geçmeyi de gerektirebilmektedir.
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde yapılan muayene ve ultrasonografi sonrası istenen sperm tahlili normal sonuç vermişse mutlaka bir rahim filmi (histerosalpingografi) çekilerek kanalların durumunu değerlendirme önerilir. Özellikle sık akıntılı vaginal enfeksiyon (iltihaplanma) geçiren, daha önce tüberküloz (verem) tanısı konulmuş, birden fazla kürtaj geçirmiş, sezaryen veya patlamış apandisit gibi karın içi ameliyat geçirmiş hanımlarda tüplerde sorun olma olasılığı yüksektir.
Genellikle rahim filminde tüplerden bir veya ikisinde tıkanıklık tespit edilmiş ise veya kapalı olduğu yönünde şüphe var ise bir sonraki aşama laparoskopi denilen bir ameliyattır. Aslında laparoskopik ameliyat anestezi altında yapılan fakat sonrasında hastanede yatış gerektirmeyen, göbekten ışıklı bir aletle girilerek tüplerin açık olup olmadığını o esnada verilen ilacın karın içine geçişi ile görmemizi sağlayan, eğer varsa karın içi yapışıklıkları da tespit etmemizi ve hatta bu yapışıklıklara müdahale etmeyi de mümkün kılan bir yöntemdir. Tüplerin geçirgenliğini değerlendirmede laparoskopi altın standart yani en iyi yöntem olarak kabul edilmektedir.Eğer tüplerden biri kanal filmi veya laparoskopi ile açık diğeri kapalı tespit edilmiş ise aşılama da tedavi yöntemlerinden biri olabileceğinden denenebilir. Hatta tek tüpün açık olması durumunda başarı oranı düşük olsa da kendiliğinden gebelik şansı da mevcuttur. Fakat uzun süreler kendi haline bırakıp beklemek ya da aşılamalarla vakit geçirmek de önerilmemektedir. Unutulmamalıdır ki tek tüpün kapanmasına yol açan neden diğer tüp açık görünse bile az ya da çok onu da etkilemiş olabilir.
Eğer rahim filmi ile her iki tüp de kapalı olarak tespit edilmiş ve tüplerin içi sıvı dolu hidrosalpenks dediğimiz yapılar halini aldığı gözleniyor ve bu yapılar ultrason ile de izlenebilir hale gelmiş ise ameliyat ile bunların açılması ve gebeliğin gerçekleşmesi şansı son derece düşüktür. Dolayısıyla tüp bebek işlemi uygulanmalıdır.
Ancak böyle bir durumda tüp bebek tedavisine geçmeden önce tüplerin bu hasarlı yani içi sıvı dolu bölümleri laparoskopi ile çıkarılmalıdır. Bu sıvı içeriğinin embriyolar rahme transfer edildikten sonra embriyonun rahim içinde yerleşmesi ve gelişmesi üzerine kötü etkiler oluşturabileceği öne sürülmektedir. Dolayısıyla tüplerin içi sıvı ile dolu bu kısımları yani hidrosalpenks dediğimiz yapılar tüp bebek tedavi başarısını negatif yönde etkilemektedir.
Tüplerin rahimden ayrıldığı yerin başlangıcından itibaren olan kanal tıkanıklığı söz konusuysa mikro cerrahi ile belli bir oranda başarı şansı mümkündür. Ayrıca operasyonla eğer tüpler başarılı bir şekilde açılabilirse gebelik ve doğum sonrası tekrar kendiliğinden başka gebelikler de oluşabilecektir. Ancak bu tür bir kanallarda tıkanıklık açma operasyonunun başarılı olması ve gebelik oluşması için bu işi yapacak cerrahın mutlaka bu konuda özel bir eğitim (mikro cerrahi eğitimi) almış olması gerekir.
Yine de günümüzde tüplerde görülen hasarlı bölümlerin tamiri ya da ameliyat ile düzeltilmesi ise çok da fazla kabul görmemekte ve ameliyatlarla oluşabilecek yeni yapışıklıklar nedeni ile başarı şansı çok da artmayacağından bu gibi durumlarda daha ziyade tüp bebek tedavilerine geçmek önerilmektedir.
Bunun bir başka sebebi de günümüzde tüp bebek tedavilerindeki başarı oranlarının eskiye göre daha da artmış olmasıdır. Tüplerin birinde veya ikisinde problem tespit edilerek gerek aşılama gerekse tüp bebek tedavilerine alınan hastalarımızda gebelik oluştuğunda ilk dönemler dış gebelik açısından şüpheci olunmalı ve bu ihtimalin normal toplumdaki orandan daha yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Bilindiği gibi dış gebeliğin erken teşhisi hayat kurtarıcıdır.
Kadınlarda doğurganlık, gebe kalabilme ve bebek sahibi olabilmektir. Bir kadında doğurganlık 13 yaş civarında adetlerin başlamasıyla başlar ve genellikle bu 45 yaş civarında sonlanır. Fakat potansiyel olarak doğurganlık yaklaşık 51 yaş civarına dek yani menapoza kadar sürer.
Kız çocuğunun anne karnında 5 aylıkken sahip olduğu yumurta sayısı yaklaşık 6-7 milyondur, bu sayı doğumda 1-2 milyona düşer, çocukluk çağında yavaş yavaş azalarak ergenlik döneminden itibaren ayda bir yumurta yumurtlamak suretiyle bu azalma menopoza kadar aylık ortalama 350-400 yumurta harcayarak devam eder. Bu yumurtalar yumurtalıklar içerisinde follikül denen içi sıvı ile dolu boşluklarda saklanırlar. Küçük kız doğurganlık çağına girdiğinde aylık menstrual sikluslar (adet) başlar. Her siklus sırasında yumurtalık bir yumurta geliştirir. Nadiren birden çokta olabilir. Bu yumurta erkekten gelen sperm hücresi ile birleşirse gebelik oluşur.
Yumurta hücresinin gelişimi beyinde hipotalamus ve hipofiz denen bölgelerden ve yumurtalıklardan salgılanan bazı hormonların ve kimyasalların ince dengesine bağlıdır.
....................................................................................................
• Ardından kadının rahim ve kanalları ilaçlı bir film (HSG) çekilerek değerlendirilir.
Bu filmle kanalların açık olup olmadığı ve normal görünümde olup olmadıkları değerlendirilir. Eğer her iki kanal da tıkalı görünümde ise o zaman spermlerin bu kanallardan geçerek yumurtayı döllemeleri mümkün değildir ve gerçekten de tıkalı olup olmadıklarını anlamak için genellikle Laparoskopi denilen karın içersine bakma işlemi uygulanır. Eğer bu işlemde de kanallar kapalı bulunurlarsa ve cerrahi ile onarılabilirlerse onarılırlar ama onarılamayacak iseler tüp bebek işlemine başvurmaktan başka yapılacak birşey yoktur.
Yumurtlama tedavisi nasıl oluyor ?
Yumurtlama güçlüğü olan kadınların tedavisi altta yatan nedene göre farklılık gösterir. Bu tedavide amaç mümkün olduğunca doğal fizyolojiyi taklit etmeye çalışmaktır. Doğal olan, bir adet dönemi boyunca bir adet yumurtanın olgunlaşıp adetin 12-14. günlerinde çatlamasıdır. Bu nedenle yumurtalıklardan yumurta geliştirici tedavilerin bu doğal gelişime paralellik göstermesi gerekir.
Yumurtlama sorunu olan kadınlarda en sık rastlanan sorunun Polikistik over (yumurtalık) hastalığı olduğunu söylemiştim. Bu kadınlarda başlangıçta detaylı inceleme yapmadan 3-6 ay arası basit ve ucuz haplarla tedavi yapmak mantıklı bir yaklaşım olacaktır.
Bu amaçla kullanılan ilaçların başında klomifen içeren haplar gelir. Genellikle adetin 5. günü başlayıp beş gün süre ile kullanılır. Bu ilaç kullanımı sırasında yumurtalıkların gelişimini izlemek de yerinde olur. Tedaviye en düşük dozdan başlanıp yumurtlama sağlanana kadar doz bir hap arttırılabilir. Ancak genellikle günde 3 haptan fazlasına yanıt verme şansı azdır.
Yumurtlama sağlanan doz saptandıktan sonra en az 3 adet dönemi aynı dozla yumurtlama sağlanıp kadının gebe kalması beklenir. Yumurtlama problemi olan Polikistik Overli kadınlarda klomifen içeren haplarla yumurtlama % 75 oranında sağlansa da gebelik oranı % 30'ları geçmez. Yani yumurtlamanın sağlanması gebelik için garanti değildir.
Eğer klomifenle yumurtlama sağlanamazsa ya da yumurtlama olmasına rağmen gebelik oluşmazsa o zaman neler yapılır?
• Eğer kanallar açık ve normal görünümde iseler kadının normal şekilde yumurtlayıp yumurtlamadığı araştırılır. Birçok yöntem kullanılmasına rağmen günümüzde en sık olarak kan tahlili (adetin 21. Günü) ve ultrasonografi ile araştırılır.
Yumurtlama problemi varsa ve kalıcı ise o zaman hekim yumurtlamayı sağlamak için ilaç tedavisi uygular. Yumurtlama olmamasının en sık rastlanan sebebi Polikistik over (yumurtalık) hastalığıdır.
• Ardından kadının rahim ve kanalları ilaçlı bir film (HSG) çekilerek değerlendirilir.
Kadına bağlı infertilite nedenlerinin önemli bir bölümünü tüplerde olan problemler oluşturmaktadır. Bu durum ameliyatla aşılamayacak gibiyse direkt tüp bebek tedavilerine geçmeyi de gerektirebilmektedir.
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde yapılan muayene ve ultrasonografi sonrası istenen sperm tahlili normal sonuç vermişse mutlaka bir rahim filmi (histerosalpingografi) çekilerek kanalların durumunu değerlendirme önerilir. Özellikle sık akıntılı vaginal enfeksiyon (iltihaplanma) geçiren, daha önce tüberküloz (verem) tanısı konulmuş, birden fazla kürtaj geçirmiş, sezaryen veya patlamış apandisit gibi karın içi ameliyat geçirmiş hanımlarda tüplerde sorun olma olasılığı yüksektir.
Genellikle rahim filminde tüplerden bir veya ikisinde tıkanıklık tespit edilmiş ise veya kapalı olduğu yönünde şüphe var ise bir sonraki aşama laparoskopi denilen bir ameliyattır. Aslında laparoskopik ameliyat anestezi altında yapılan fakat sonrasında hastanede yatış gerektirmeyen, göbekten ışıklı bir aletle girilerek tüplerin açık olup olmadığını o esnada verilen ilacın karın içine geçişi ile görmemizi sağlayan, eğer varsa karın içi yapışıklıkları da tespit etmemizi ve hatta bu yapışıklıklara müdahale etmeyi de mümkün kılan bir yöntemdir. Tüplerin geçirgenliğini değerlendirmede laparoskopi altın standart yani en iyi yöntem olarak kabul edilmektedir.Eğer tüplerden biri kanal filmi veya laparoskopi ile açık diğeri kapalı tespit edilmiş ise aşılama da tedavi yöntemlerinden biri olabileceğinden denenebilir. Hatta tek tüpün açık olması durumunda başarı oranı düşük olsa da kendiliğinden gebelik şansı da mevcuttur. Fakat uzun süreler kendi haline bırakıp beklemek ya da aşılamalarla vakit geçirmek de önerilmemektedir. Unutulmamalıdır ki tek tüpün kapanmasına yol açan neden diğer tüp açık görünse bile az ya da çok onu da etkilemiş olabilir.
Eğer rahim filmi ile her iki tüp de kapalı olarak tespit edilmiş ve tüplerin içi sıvı dolu hidrosalpenks dediğimiz yapılar halini aldığı gözleniyor ve bu yapılar ultrason ile de izlenebilir hale gelmiş ise ameliyat ile bunların açılması ve gebeliğin gerçekleşmesi şansı son derece düşüktür. Dolayısıyla tüp bebek işlemi uygulanmalıdır.
Ancak böyle bir durumda tüp bebek tedavisine geçmeden önce tüplerin bu hasarlı yani içi sıvı dolu bölümleri laparoskopi ile çıkarılmalıdır. Bu sıvı içeriğinin embriyolar rahme transfer edildikten sonra embriyonun rahim içinde yerleşmesi ve gelişmesi üzerine kötü etkiler oluşturabileceği öne sürülmektedir. Dolayısıyla tüplerin içi sıvı ile dolu bu kısımları yani hidrosalpenks dediğimiz yapılar tüp bebek tedavi başarısını negatif yönde etkilemektedir.
Tüplerin rahimden ayrıldığı yerin başlangıcından itibaren olan kanal tıkanıklığı söz konusuysa mikro cerrahi ile belli bir oranda başarı şansı mümkündür. Ayrıca operasyonla eğer tüpler başarılı bir şekilde açılabilirse gebelik ve doğum sonrası tekrar kendiliğinden başka gebelikler de oluşabilecektir. Ancak bu tür bir kanallarda tıkanıklık açma operasyonunun başarılı olması ve gebelik oluşması için bu işi yapacak cerrahın mutlaka bu konuda özel bir eğitim (mikro cerrahi eğitimi) almış olması gerekir.
Yine de günümüzde tüplerde görülen hasarlı bölümlerin tamiri ya da ameliyat ile düzeltilmesi ise çok da fazla kabul görmemekte ve ameliyatlarla oluşabilecek yeni yapışıklıklar nedeni ile başarı şansı çok da artmayacağından bu gibi durumlarda daha ziyade tüp bebek tedavilerine geçmek önerilmektedir.
Bunun bir başka sebebi de günümüzde tüp bebek tedavilerindeki başarı oranlarının eskiye göre daha da artmış olmasıdır. Tüplerin birinde veya ikisinde problem tespit edilerek gerek aşılama gerekse tüp bebek tedavilerine alınan hastalarımızda gebelik oluştuğunda ilk dönemler dış gebelik açısından şüpheci olunmalı ve bu ihtimalin normal toplumdaki orandan daha yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Bilindiği gibi dış gebeliğin erken teşhisi hayat kurtarıcıdır.
FERTİLİTE (DOĞURGANLIK)
Kız çocuğunun anne karnında 5 aylıkken sahip olduğu yumurta sayısı yaklaşık 6-7 milyondur, bu sayı doğumda 1-2 milyona düşer, çocukluk çağında yavaş yavaş azalarak ergenlik döneminden itibaren ayda bir yumurta yumurtlamak suretiyle bu azalma menopoza kadar aylık ortalama 350-400 yumurta harcayarak devam eder. Bu yumurtalar yumurtalıklar içerisinde follikül denen içi sıvı ile dolu boşluklarda saklanırlar. Küçük kız doğurganlık çağına girdiğinde aylık menstrual sikluslar (adet) başlar. Her siklus sırasında yumurtalık bir yumurta geliştirir. Nadiren birden çokta olabilir. Bu yumurta erkekten gelen sperm hücresi ile birleşirse gebelik oluşur.
Yumurta hücresinin gelişimi beyinde hipotalamus ve hipofiz denen bölgelerden ve yumurtalıklardan salgılanan bazı hormonların ve kimyasalların ince dengesine bağlıdır.
....................................................................................................
KADINDA ÜREME FİZYOLOJİSİ
Kültürel özelliklere bağlı olarak "kirlenmek" ve İngilizce "regl" kelimesine benzetilerek "renkli olmak" sözü de kullanılmaktadır Bir adet döngüsü kadında genellikle 28 gün sürmekle birlikte 21 ile 35 gün arası normalin alt ve üst sınırlarıdır. Adet kanaması ortalama 4 gün devam eder ve 1 ile 7 gün arası normalin alt ve üst sınırları olarak kabul edilir. Adet kanaması esnasında 20 ile 80 mililitre arasında miktarda kan kaybedilir. "Menses" Latince'de "adet kanaması" anlamına gelmekle beraber yine bu dilde aynı zamanda "ay" anlamına gelen "mensis" kelimesinin çoğuludur yani "aylar" anlamına da gelmektedir.
Ay ile adet döngüsü ve kanaması arasındaki en önemli benzerlik dünyanın uydusu olan Ay'ın da aynen adet döngüsü gibi kendine özgü bir döngüsü olmasıdır. Bu döngünün başından sonuna doğru ay dünyamızda farklı şekillerde görünür. Ay'ın bir döngüsü 29.5 gün sürer ve bu döngüde bir şaşma olmaz
İlk "Adet Kanaması"
Çocukluk çağından ergenlik çağına geçiş döneminde, ortalama olarak 12.5 yaşında kız çocuğu ilk adet kanamasını görür. Bu "ilk kanama" henüz yumurtlama süreci devreye girmediğinden, gerçek ve düzenli aralıklarla oluşan bir adet kanaması olmaktan uzaktır. Kız çocuğunun hormon salgı mekanizmaları ve genital organları olgunlaştığında yumurtlama süreci de başlar ve oluşan adet kanamaları, adet döngüsünün bir parçası olarak düzenli hale gelir
Adet kanamasının işlevi nedir?
Adet döngüsü esnasında beyinde, yumurtalıklarda ve rahim iç tabakasında farklı olaylar meydana gelir. Beyinden salgılanan hormonların yumurtalıklardan birini uyarmasıyla başlayan süreç, uyarılan yumurtalıktan döllenmeye hazır bir yumurta hücresinin serbestleşmesine neden olur, bu esnada rahim iç tabakası da kendini muhtemel bir gebeliğe hazırlar. Döllenme gerçekleşmediğinde serbestleşen yumurta hücresinin ömrü biter ve gebelik için hazırlanmış rahim iç tabakasının adet kanamasıyla dışarı atılmasını takiben yeni bir adet döngüsü başlar
Adet kanamasının amacı her adet döngüsünde oluşabilecek muhtemel bir gebeliğin yerleşebilmesi ve uygun şartlarda gelişebilmesi için rahim iç tabakasının "tazelenmesi" olarak değerlendirilebilir..................................................................................................
NASIL GEBE KALABİLİRİM?Gebe kalınıp kalınamayacağı şüphesiz ki önceden bilinemez. Hiçbir hekim ya da kişi, hiçbir kimseye çocuğun olur ya da olmaz diye garanti veremez. Elbette yapılan incelemelerde rahmi, yumurtalıkları ya da testisleri olmayan çiftlerde doğal olarak gebelik olmayacağı bellidir. Ancak anatomik olarak hiçbir problem olmasa bile yapılan korunmasız geçen bir yılın sonunda çiftlerin %15’inde açıklanamayan bir şekilde infertilite (kısırlık) problemi olduğu unutulmamalıdır. Gebe kalmaya karar verildiğinde doğal olarak ilk yapılacak şey korunmayı bırakmaktır. Uygulanan yönteme bağlı olarak üreme yeteneğinin geri dönmesi 0-3 ay kadar sürebilir. Örneğin uzun etkili korunma iğneleri kullananlarda 3-4 ay kadar bir süre gebelik oluşmayabilir. Spiralin çıkarılması, doğum kontrol hapının bırakılmasını takiben ise ertesi ay gebelik oluşabilir.
Gebe kalma şansını arttırmak için düzenli bir cinsel yaşam ve haftada en az 2-3 ilişki olmalıdır. Daha seyrek olan ilişkilerde de elbette gebelik oluşabilir ama olasılık daha az olacaktır. Bu şekildeki çiftlerin %70'i 6 ay içinde gebelik elde eder. hiçbir doğurganlık problemine sahip olmayan ve korunmayan bir çiftin ortalama hamile kalma şansı, her adet döneminde %25 civarındadır. Gebe kalmak için en uygun dönem 28 günde bir adet gören kadında kanamanın başlangıcından itibaren 12-15. günlerdir. Çünkü bu dönemlerde sağlıklı bir kadının yumurtlaması olacaktır.
Yumurtlamanın gerçekleştiği anlaşılır mı?
Göğüslerde hassasiyet, karın bölgesi ve kasıklarda ağrı ve rahatsızlık hissi, vajinal akıntıların ve vajinada ıslaklığın artması gibi şikayetler yumurtlamanın gerçekleştiğinin işaretleridir. Ayrıca eczanelerde satılan yumurtlama belirleme testleri ile de yumurtlamanın gerçekleşip gerçekleşmediği belirlenebilir. Eski bir yöntem olmasına rağmen vücut ısısı takibiyle de yumurtlama olup olmadığı anlaşılabilir.
Bu arada; ilişki sırasında kayganlaştırıcı olarak tükürük veya diğer krem vs. gibi maddelerin kullanılması spermlere zarar vererek hamileliği zorlaştırabilir. Ayrıca yer çekiminin etkisiyle ayakta veya oturur pozisyonda kurulan ilişkide ya da ilişkiden hemen sonra ayağa kalkıldığında spermlerin rahim ağzındaki açıklıktan geçmeleri zorlaşır, ilişki sonrası kadının bir süre sırt üstü yatması hamilelik ihtimalini artırabilir.
Hamilelik ve öncesindeki dönemde çiftlerin yüksek ısıya maruz kalmaktan kaçınmaları da uygun olur. Saunadan ve çok sıcak suyla banyo yapmaktan kaçınılmalıdır. Ayrıca bilgisayar ve televizyon ekranlarından yayılan elektromanyetik alanın da hamilelere zararlı olabileceği düşünülmektedir. Bu zararlı etkiden korunmak için bilgisayar ekranından en az 80 cm. uzakta oturulması önerilir. Özellikle monitörlerin arka bölgelerinden uzakta oturmak gerekir. Çiftlerin %15 inde 1 yılın sonunda gebelik olmaz. Bu çiftlerin infertilite araştırılması açısından hekime müracaatı gerekir.
......................................................................................................
Gebe kalma şansını arttırmak için düzenli bir cinsel yaşam ve haftada en az 2-3 ilişki olmalıdır. Daha seyrek olan ilişkilerde de elbette gebelik oluşabilir ama olasılık daha az olacaktır. Bu şekildeki çiftlerin %70'i 6 ay içinde gebelik elde eder. hiçbir doğurganlık problemine sahip olmayan ve korunmayan bir çiftin ortalama hamile kalma şansı, her adet döneminde %25 civarındadır. Gebe kalmak için en uygun dönem 28 günde bir adet gören kadında kanamanın başlangıcından itibaren 12-15. günlerdir. Çünkü bu dönemlerde sağlıklı bir kadının yumurtlaması olacaktır.
Yumurtlamanın gerçekleştiği anlaşılır mı?
Göğüslerde hassasiyet, karın bölgesi ve kasıklarda ağrı ve rahatsızlık hissi, vajinal akıntıların ve vajinada ıslaklığın artması gibi şikayetler yumurtlamanın gerçekleştiğinin işaretleridir. Ayrıca eczanelerde satılan yumurtlama belirleme testleri ile de yumurtlamanın gerçekleşip gerçekleşmediği belirlenebilir. Eski bir yöntem olmasına rağmen vücut ısısı takibiyle de yumurtlama olup olmadığı anlaşılabilir.
Bu arada; ilişki sırasında kayganlaştırıcı olarak tükürük veya diğer krem vs. gibi maddelerin kullanılması spermlere zarar vererek hamileliği zorlaştırabilir. Ayrıca yer çekiminin etkisiyle ayakta veya oturur pozisyonda kurulan ilişkide ya da ilişkiden hemen sonra ayağa kalkıldığında spermlerin rahim ağzındaki açıklıktan geçmeleri zorlaşır, ilişki sonrası kadının bir süre sırt üstü yatması hamilelik ihtimalini artırabilir.
Hamilelik ve öncesindeki dönemde çiftlerin yüksek ısıya maruz kalmaktan kaçınmaları da uygun olur. Saunadan ve çok sıcak suyla banyo yapmaktan kaçınılmalıdır. Ayrıca bilgisayar ve televizyon ekranlarından yayılan elektromanyetik alanın da hamilelere zararlı olabileceği düşünülmektedir. Bu zararlı etkiden korunmak için bilgisayar ekranından en az 80 cm. uzakta oturulması önerilir. Özellikle monitörlerin arka bölgelerinden uzakta oturmak gerekir. Çiftlerin %15 inde 1 yılın sonunda gebelik olmaz. Bu çiftlerin infertilite araştırılması açısından hekime müracaatı gerekir.
......................................................................................................
İNFERTİLİTE İÇİN YARDIM ARAMAYA NE ZAMAN BAŞLAMALIYIM?Eğer bir yıldır, hiçbir doğum kontrolü kullanmaksızın haftada 2 ya da 3 kez cinsel ilişkide bulunmaniza rağmen gebelik oluşmamışsa infertile tanımı içine giriyorsunuz ve bu durumda artık bir doktora danışma zamani gelmiş demektir. Artık tıbbi yardıma ihtiyacınız vardır. Bu gebeliğin kesinlikle kendiliğinden olusamayacagi anlamına gelmez, yani hala kendiliğinden hiç bir tedavi olmaksızın gebelik oluşma sansı çok düşük olsa da vardir. Fakat medikal açıdan bu sans zaman geçtikçe daha da azalmaktadir. Bu yüzden tedaviye başlamak için doğru zamana, yaş ilerledikce spontan (kendiliğinden) gebelik şansinin azalışını da göz önünde bulundurarak siz karar vermelisiniz.
- Eğer adetleriniz 3 haftadan daha az aralıklarla oluyorsa,
- Düzensizse
- 3 aydan uzun süreli aralıklarla oluyorsa
- Pelvik (karın içi) enfeksiyon hikayesi varsa
- 2 ya da daha fazla düşük hikayesi varsa
Erkekler için prostat enfeksiyonu geçirme hikayesi varsa veya testisler skrotum içinde hissedilmiyorsa doktorunuza basvurmak icin beklememelisiniz.
....................................................................................................
ERKEK KISIRLIĞI2-5 günlük bir cinsel perhizin sonunda istenen sperm tahlilinin neticesinde spermlerde sayı, hareket ve şekil bozukluğu saptanan durumlarda erkek problemi tanısı konarak detaylı değerlendirme ve buna göre hareket tarzı gereklidir.
Erkek kısırlığı, çok nadir bazı hallerde altta yatan ve hayatı tehdit eden ağır bir hastalığın örneğin testis tümörlerinin de ilk bulgusu olabilir. Bu nedenle belirgin düzeyde erkek kısırlığıyla karşılaşıldığında Ürolog (bevliyeci)muayenesi gerekir. Yapılan araştırmalar sonucunda erkek kısırlığına neden olan en önemli nedenler, çocukluk çağında geçirilen tıp dilinde “kriptorşizm” denilen inmemiş testisler, üreme organlarındaki enfeksiyonlar ve ileri yaşlarda karşılaşılan ‘varikosel’dir.
Erkek kısırlığına neden olan ve daha nadir görülen diğer sebepler ise; testis tümörleri, testislerde yaralanma, yüksek ateşli hastalıklar, üreme kanallarında tıkanıklık, geriye doğru boşalma, sinir sistemine ait nedenler, genetik bozukluklar, hormonal ve cinsel fonksiyon bozukluklarıdır. Genetik sorunlardan kaynaklanan kısırlık vakalarında, tüp bebek uygulamaları sonucu elde edilecek çocuğun sağlığını etkileyecek genetik anomaliler de saptanabilir.
ERKEK KISIRLIĞINDA GENETİK İNCELEMENİN ÖNEMİ:
Son yıllarda genetik alanında ilerlemeler erkek kısırlığının nedenleri hakkında çok önemli bilgiler elde etmemizi sağlamıştır. Seks kromozomlarından Y kromozomu üzerindeki genlerdeki silinmeler vücut yapısı ve fonksiyonları normal olmasına rağmen testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmaması gibi duruma yol açmaktadır.
Aynı şekilde yine seks kromozomlarındaki sayı anomalileri örneğin en sık görülen 47 XXY Klinefelter sendromu gibi genetik hastalıkta da testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmış olabilir. Ayrıca testislerden sperm taşıyan kanalların doğuştan olmaması halinde testiste normal sperm üretimi olmasına rağmen çıkış imkanı olmadığı için menide sperm görülmez. Bu da genetik olarak Konjenital Bilateral Vas Deferens Agenezisi (CBAVD) denilen bir hastalığa bağlıdır. Kısırlık sorunu olan erkeklerin bir kısmı, eksikliği saptanan hormonların yerine konması veya bazı ilaç tedavileri ile sperm üretimi arttırılarak tedavi edilebilir.
Sperm tahlilinde hiç sperm hücresine rastlanmayan (azoospermik) hastalar ise detaylı tetkikler ile değerlendirilerek testislerde gerçekten sperm üretimi olup olmadığı veya spermin geçtiği kanallarda tıkanıklık varlığı araştırılır. Ayrıca toplumdaki erkeklerin %15'inde rastlanan ve kısırlık tanısı ile müracaat eden erkeklerin ise %40'ında saptanan varikosel (testis damarlarında genişleme, varisleşme), sperm üretimini bozan etkenlerden biridir. Varikosel, testislerde ısı artışı ve toplardamarlardaki kullanılmış kanın testise geri akımı sonrası testis içi mikro-dolaşımı etkileyerek sperm üretimini ve özellikle de hareket özelliklerini bozabilir. Değişik derecelerde görülebilen varikoselin tanısı muayene ile ve çeşitli radyolojik tetkiklerle konulabilir.
Uzman bir kişinin muayenesi ile saptanmayan sadece doppler ultrasonografi ile gösterilen yani az düzeyde var olan varikosel ameliyatı yapmanın herhangi bir faydasının olmadığı gösterilmiştir.
Bazen ağrı sebebi de olabilen varikosel, genelde bir sağlık sorunu olmayıp sadece çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde saptandığı takdirde önem taşır. Ergenlik çağında başlayan varikosel testislerin gelişmesine de engel olabilir, bunun çok gecikmeden tedavisi gereklidir. Varikosel, sperm üretimine olan etkisini yıllar içerisinde gösterebilir.
Varikosel mikro cerrahi yöntemler kullanılarak, tedavi edilebilen; en sık rastlanan erkek infertilitesi sebebidir. Tanısı doğru olarak konulan ve mikro cerrahi yöntemlerin başarılı uygulaması ile tedavi edilen varikosel vakalarında spermiogram değerlerinde % 60-70 oranında düzelme sağlanır. Ancak spermlerdeki bu düzelmenin gebelik oranlarını ne derece düzelttiği konusunda çelişkili araştırmalar vardır.
Genellikle varikosel operasyonunu takiben 6 ay içersinde spermiyogram sonuçlarındaki düzelmeye rağmen gebe kalmayan olguların mutlaka rahim içi aşılama (IUI) veya tüp bebek –mikroenjeksiyon- uygulamalarına geçmeleri gereklidir. Aşırı olmayan hafif düzeydeki sperm bozukluklarında sperm yıkama işlemi ve aşılama ile gebelik elde etmek mümkündür. Gerekli görülürse Ürolog (Bevliye Uzmanı) görüşü alınır. Ağır düzeydeki sperm bozukluklarında ise aşılama ile fayda sağlanamaz ve tüp bebek-mikroenjeksiyon tedavisi uygulanması gerekir.
Verilen sperm örneğinde hiç sperm olmaması durumunda ve bunun denedi olarak da tıkanıklık saptanmadıysa yani sperm üretim azlığı söz konusuysa o zaman testislerden (erkeğin yumurtalıklarından) alınacak parçalardan elde edilecek spermler ile (TESE) tüp bebek tedavisi yapılması gereklidir.
Erkek kısırlığında doğal olarak en çok sorulan soru buna neyin sebep olduğudur.
Ancak ne yazık ki spermlerin sayı, hareket ve şekil bozukluklarının saptandığı olguların pek çoğunda ne hikayede ne de muayenede belirgin bir sebep ortaya koymak mümkün olmaz. Buna sebebi belirsiz erkek kısırlığı adı verilmektedir. Yapılacak işlemler ise yine aynıdır, yani belli bir oranda sperm varsa aşılama eğer yoksa tüp bebek-mikroenjeksiyon tedavisi...
.....................................................................................................
ERKEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ:VARİKOSEL AMELİYATI GERÇEKTEN GEREKLİ Mİ?
Varikosel ve tedavisi..
Varikosel , erkekteki testislerden (yumurtalıklardan) kalbe doğru dönen toplardamarlarında oluşan bir varisleşme yani damar genişlemesidir. Genellikle hafif düzeylerinde hiçbir bulgu vermezken yıllar içersinde ilerleyerek sperm yapım ve hareket bozukluğuna neden olabilir. Çok ilerlemiş olgularda testis boyutlarında azalma ve testosteron yapımında bozukluklara da neden olabileceği söylenir. Skrotum denilen ve testisleri koruyan torbalardaki ısı vücut ısısından genellikle birkaç derece daha düşüktür. Yani spermlerin en sağlıklı biçimde üretilmesi için normal vücut ısısından daha serin bir ortama gereksinim vardır. Torbaların içersindeki varisler nedeniyle kan göllenmesi gelişimiyle, artan ısı sperm üretimini olumsuz etkileyerek üreme fonksiyonunu bozabilir. Sadece ısı artışı değil ileri sürülen bir başka teori de artmış damar yapısı ve kanlanma nedeniyle böbrek - böbrek üstü bezlerinden gelen zararlı atıkların, serbest radikallerin testiste birikebileceğidir. Böylece özellikle spermlerin hareketinin ve kalitesinin etkilenebileceği söylenir.
Görülme sıklığı
Sperm testi bozuk olan erkeklerin %25'inde ve normal sperm parametrelerine sahip erkeklerin %12'sinde varikosel tespit edilmiştir. Ayrıca kısırlık şikayeti ile başvuran erkeklerin %35-40'ında varikosel mevcuttur. Ancak unutulmamalıdır ki çocuğu olan sağlıklı erkeklerin de önemli bir kısmında tesadüfen varikosel saptanabilir.
Çoğunlukla sol tarafta görülür, Sol taraftaki toplardamarlar daha uzundur ve içindeki kanın döküldüğü ana damara dik açıyla bağlandığından kan tam olarak boşalamaz. Bazen çift taraflı nadiren de sadece sağ tarafta ortaya çıkabilir.
Nasıl tanı konur?
En önemli tanı yöntemi fizik muayenedir. Testise giden damar ve sinir yapısının elle muayenesinde teşhis konulur. Muayenede öksürtme veya ıkındırma ile karın içi basıncı arttırılır ve genişlemiş damar yapısı tanınır.
Doppler ultrason ile varikosel araştırması yapılabilir ancak yalnızca ultrason ile tespit edilen varikoselin klinik açıdan bir anlamı olmadığı ve operasyona gerek olmadığı bildirilmiştir. Dolayısıyla ele gelmeyen çok hafif düzeydeki varikoselin tedavisi önerilmemektedir.
Tedavi
Varikoselin tedavisi cerrahidir, gözle ya da mikroskop eşliğinde kasık bölgesinden yapılan operasyonla damarlar bağlanır. Ameliyatta mikroskop kullanılması damarların daha net olarak tanınmasını ve testisi besleyen damarın dikkatli bir şekilde korunmasını sağlar.
Varikosel mikro cerrahi yöntemler kullanılarak, tedavi edilebilen; en sık rastlanan erkek infertilitesi sebebidir. Tanısı doğru olarak konulan ve mikro cerrahi yöntemlerin başarılı uygulaması ile tedavi edilen varikosel vakalarında spermiogram değerlerinde % 60-70 oranında düzelme sağlanabilir (1). Ancak spermlerdeki bu düzelmenin gebelik oranlarını ne derece düzelttiği konusunda çelişkili araştırmalar vardır (2).
Genellikle varikosel ameliyatını takiben en geç 6 ay içersinde sperm analizi sonuçlarındaki düzelmeye rağmen gebe kalmayan olguların mutlaka rahim içi aşılama (IUI) veya tüp bebek –mikroenjeksiyon- uygulamalarına geçmeleri gereklidir. Aşırı olmayan hafif düzeydeki sperm bozukluklarında sperm yıkama işlemi ve aşılama ile gebelik elde etmek mümkündür. Gerekli görülürse Ürolog (Bevliye Uzmanı) görüşü alınır. Ağır düzeydeki sperm bozukluklarında ise aşılama ile fayda sağlanamaz ve tüp bebek-mikroenjeksiyon tedavisi uygulanması gerekir.
Verilen sperm örneğinde hiç sperm olmaması durumunda ve bunun nedeni olarak da tıkanıklık saptanmadıysa yani sperm üretim azlığı söz konusuysa o zaman testislerden (erkeğin yumurtalıklarından) alınacak parçalardan elde edilecek spermler ile (mikroTESE) tüp bebek tedavisi ve mikroenjeksiyon tedavisi yapılması gereklidir. Hiç spermi olmayan azoospermik erkeklerde varikosel ameliyatı ise vakit kaybı olacaktır.
Önemli bir konu da, adölesan yani buluğ çağındaki genç erkeklerde tespit edilen varikoselin evli olmasalar da tedavisinin uygun olacağıdır. Böylelikle ilerde oluşabilecek sperm kalitesindeki bozulmaların önüne geçilebileceği ileri sürülmektedir.
Görülme sıklığı
Sperm testi bozuk olan erkeklerin %25'inde ve normal sperm parametrelerine sahip erkeklerin %12'sinde varikosel tespit edilmiştir. Ayrıca kısırlık şikayeti ile başvuran erkeklerin %35-40'ında varikosel mevcuttur. Ancak unutulmamalıdır ki çocuğu olan sağlıklı erkeklerin de önemli bir kısmında tesadüfen varikosel saptanabilir.
Çoğunlukla sol tarafta görülür, Sol taraftaki toplardamarlar daha uzundur ve içindeki kanın döküldüğü ana damara dik açıyla bağlandığından kan tam olarak boşalamaz. Bazen çift taraflı nadiren de sadece sağ tarafta ortaya çıkabilir.
Nasıl tanı konur?
En önemli tanı yöntemi fizik muayenedir. Testise giden damar ve sinir yapısının elle muayenesinde teşhis konulur. Muayenede öksürtme veya ıkındırma ile karın içi basıncı arttırılır ve genişlemiş damar yapısı tanınır.
Doppler ultrason ile varikosel araştırması yapılabilir ancak yalnızca ultrason ile tespit edilen varikoselin klinik açıdan bir anlamı olmadığı ve operasyona gerek olmadığı bildirilmiştir. Dolayısıyla ele gelmeyen çok hafif düzeydeki varikoselin tedavisi önerilmemektedir.
Tedavi
Varikoselin tedavisi cerrahidir, gözle ya da mikroskop eşliğinde kasık bölgesinden yapılan operasyonla damarlar bağlanır. Ameliyatta mikroskop kullanılması damarların daha net olarak tanınmasını ve testisi besleyen damarın dikkatli bir şekilde korunmasını sağlar.
Varikosel mikro cerrahi yöntemler kullanılarak, tedavi edilebilen; en sık rastlanan erkek infertilitesi sebebidir. Tanısı doğru olarak konulan ve mikro cerrahi yöntemlerin başarılı uygulaması ile tedavi edilen varikosel vakalarında spermiogram değerlerinde % 60-70 oranında düzelme sağlanabilir (1). Ancak spermlerdeki bu düzelmenin gebelik oranlarını ne derece düzelttiği konusunda çelişkili araştırmalar vardır (2).
Genellikle varikosel ameliyatını takiben en geç 6 ay içersinde sperm analizi sonuçlarındaki düzelmeye rağmen gebe kalmayan olguların mutlaka rahim içi aşılama (IUI) veya tüp bebek –mikroenjeksiyon- uygulamalarına geçmeleri gereklidir. Aşırı olmayan hafif düzeydeki sperm bozukluklarında sperm yıkama işlemi ve aşılama ile gebelik elde etmek mümkündür. Gerekli görülürse Ürolog (Bevliye Uzmanı) görüşü alınır. Ağır düzeydeki sperm bozukluklarında ise aşılama ile fayda sağlanamaz ve tüp bebek-mikroenjeksiyon tedavisi uygulanması gerekir.
Verilen sperm örneğinde hiç sperm olmaması durumunda ve bunun nedeni olarak da tıkanıklık saptanmadıysa yani sperm üretim azlığı söz konusuysa o zaman testislerden (erkeğin yumurtalıklarından) alınacak parçalardan elde edilecek spermler ile (mikroTESE) tüp bebek tedavisi ve mikroenjeksiyon tedavisi yapılması gereklidir. Hiç spermi olmayan azoospermik erkeklerde varikosel ameliyatı ise vakit kaybı olacaktır.
Önemli bir konu da, adölesan yani buluğ çağındaki genç erkeklerde tespit edilen varikoselin evli olmasalar da tedavisinin uygun olacağıdır. Böylelikle ilerde oluşabilecek sperm kalitesindeki bozulmaların önüne geçilebileceği ileri sürülmektedir.
Özetle söylemek gerekirse; kadına ait hiçbir sorun olmayan çiftlerde erkeğin sperm değerleri düşük ise ve ultrasonla değil klinik olarak tespit edilebilen bariz bir varikosel varsa tedavi edilmesi düşünülebilir. Aksi taktirde tedavi gerekli değildir. Yine tedaviye geçmek için varikoselin mutlaka sperm değerlerini bozmuş olması gerekir. Yani spermi normal ise varikosel ele gelse dahi tedavi edilmeyebilir.
Günümüzde varikosel operasyonunun gebe kalmayı kolaylaştırdığına dair bilimsel kanıtların yeterli olmaması ve tüp bebek tedavilerindeki yüksek başarı nedeniyle çitftlerin varikosel operasyonu yaptırıp 6 ay beklemek yerine doğrudan mikroenjeksiyon yani tüp bebek tedavisini tercih etmeleri de doğaldır.
Günümüzde varikosel operasyonunun gebe kalmayı kolaylaştırdığına dair bilimsel kanıtların yeterli olmaması ve tüp bebek tedavilerindeki yüksek başarı nedeniyle çitftlerin varikosel operasyonu yaptırıp 6 ay beklemek yerine doğrudan mikroenjeksiyon yani tüp bebek tedavisini tercih etmeleri de doğaldır.
.....................................................................................................
ERKEĞİN FERTİLİTE TESTLERİ SEMEN ANALİZİ:Çiftler çocuk sahibi olma arzusu ile merkezimize başvurduklarında her iki eşin durumu da birlikte ele alınır. Kadının muayene ve tetkikleri yapılırken erkeğinde sperm durumu incelenir. Daha önce yapılmış semen analizi değerlerine bakılır. Bunun yanında uygulamaya geçilmeden önce merkezimizde de semen analizinin 1-2 defa tekrarlanması istenebilir. Zira farklı zamanlarda yapılan semen analizlerinde farklılıklar gözlenebileceği gerçektir. Bu bize tüp bebek uygulaması sırasında spermi hazırlama yönteminin ne olacağı konusunda bir fikir verecektir. Hatta yumurta toplandığı gün hiç sperm görülmeme ihtimalinin varlığı ve bunun için gerekli tedavi ve sperm elde etme yöntemlerinin seçimi konusunda yardımcı olacaktır.
Yumurta toplama işleminin yapıldığı gün erkekten de sperm alınır. Cinsel perhiz süresinin en az 3,en fazla 5 gün olması gerekir. Sperm toplama için steril ve sperm için toksik etkisi olmayan özel kaplar kullanılır. Steril koşullarda sperm elde edilmesi için gerekli bilgi hastaya verilir. Semen örneği verme işleminde sabun veya benzeri kayganlaştırıcı maddeler kullanılmamalıdır. Penis ve parmaklar, verilen kabın kapağının iç yüzüne dokundurulmamalıdır. Gelen meninin tamamının kabın içine verilmesi gereklidir. Yanlışlıkla kabın iç kısmına temas edilmesi veya meninin bir kısmının dışarı Yakması durumunda laboratuvar görevlileri durumdan mutlaka haberdar edilmelidir. Hasta merkezimizde hazırlanmış özel odaya alınır. Laboratuvar koşullarında sperm veremeyen erkeklerin bu durumunu doktorlarına, laboratuvardaki görevlilere veya IVF bölümü hasta danışmanlarına haber vermeleri gerekmektedir. Laboratuvar dışında sperm verecek olan erkeklerin, meni içeren kabı en fazla 20 dakika içinde, vücut sıcaklığında korunacak şekilde ve güneş görmeyecek şartlarda laboratuvara ulaştırılmaları gerekmektedir. Semen örneği hastanın kendisinden kabın üzerine isim yazılarak teslim alınır.
İnsan spermi ejekülayondan hemen sonra koagüle olur ve yaklaşık 20 dakika içerisinde tekrar çözülerek likefiye olur.20-30 dakika sonra incelenir. Volüm, likefikasyon süresi, viskozite, renk, koku, pH değerleri not edilir. Ejekulat volumu 2-6 ml arasında normal kabul edilmektedir. pH ölçümü için indikatör kağıdı kullanılır. Ejekülat alındıktan sonra bir saat içinde bakılır ve 7,2-8,0 arasında olmalıdır.
Sperm konsantrasyonu, motilitesi, aglutinasyon ve sperm dışı hücrelerin varlığı faz kontrast mikroskopta makler kamerası ile değerlendirilir.
Normal Sperm Parametreleri:
1. Miktar (volüm) 2.0 ml ve üzeri
2. ph 7.2 ve üzeri
3. ml de sperm sayısı (konsantrasyon) 20 milyon/ml ve üzeri
4.Total sperm sayısı 40 milyon/ml ve üzeri
5. Hareketlilik (motilite) %50 ve üzeri A+B derecesinde hareket veya A derecesinde %25 ve üzeri
6. Şekil (morfoloji) %4 ve üzeri
7. Canlılık (viability %75 ve üzeri)
8. Lökosit (iltihap hücresi) 1 milyon/ml’nin altında
Sperm motilitesinin düşük olduğu durumlarda canlı sperm sayısını saptamak amacıyla Eosin Y vitalite testi ve HOS testi yapılabilir.
Eosin Y vitalite testinin temeli,ölü spermlerin zar yapısı bozulduğundan boyayı içeri alması ve boyanmış görünmesi esasına dayanır.
HOS testi sağlam hücre zarlarının yarı geçirgenliği nedeni ile hipoozmolar bir ortama konulduğu zaman spermin içine su alarak şişmesi esasına dayanır.
Semen analizinin en önemli parametrelerin den birisi de spermlerin morfolojik olarak değerlendirilmesidir. Sperm morfolojisinin fertilizasyon oranına etkisi büyük ölçüde ve doğrudandır. Spermler baş,boyun ve kuyruktan meydana gelmiş hareketli hücrelerdir. Bu farklı anatomik bölgelerin sahip olması gereken özellikler belirlenerek morfoloji değerlendirilmesinin bu kriterlere göre yapılması gerekir. Merkezimizde morfolojik değerlendirme Kruger'in tanımladığı kriterlere göre yapılmaktadır.
Morfoloji değerlendirmesi faz-kontrast mikroskop ile direkt inceleme sırasında kabaca yapılabilir. Ancak baş kısmında çekirdek akrozom ayrımı, akrozomal kepin özellikleri,orta parçanın lokalizasyonu ve sperm başının çeperindeki farklılıklar yeterince irdelenemez. Bu nedenle semenin likefiye olduktan sonra temiz bir lam üzerine çok ince bir tabaka şeklinde yayılması,kuruduktan sonra tespit edilerek boyanması ve boyalı preperatların değerlendirilmesi gerekir. Sperm morfolojisi için Diff-Quik veya Spermac boyaları kullanılmaktadır. Krugerin kesin kriterlerine göre normal sperm oranı %14'ün üzerinde üzerinde olması beklenir. Ancak % 4'ün üzerindeki normal sperm bulgularındaki IVF uygulamalarında başarı oranının yüksek olduğu gözlenmektedir.
Spermler oksidatif strese aşırı duyarlıdır. Çünkü spermatozoa membranı doymamışyağ asitleri bakımından çok zengindir. Doymamış yağ asitleri ise serbest oksijen radikallerine karşı çok hassastırlar.Fazla mitarda olduklarında hücre membranı yağlarında, proteinlerde ve DNA'da oksidatif hasara neden olurlar.
Ejekulatta oksidatif stresin iki kaynağı vardır. Seminal lökositler ve anormal spermatozoa. Bu nedenle sperm örneği incelenirken lökosit konsantrasyonuna dikkat edilmelidir. Yüksek lökosit konsantrasyonunun fertilizasyonla anlamlı ilişkisi vardır. Oksidatif stres seviyesindeki artışla paralellik gösteren DNA kırıkları,sperm fonksiyonlarında bozulmaya yol açarak fertilizasyon potansiyelini düşürür. DNA hasarlarının gösterilmesinde Tek hücre elektroforezi (COMET) ve Tunel Testleri uygulanabilir.
Spermin oositi dölleyebilme yeteneği kazanabilmesi için kadın genital sistemi içerisine girdikten sonra geçirdiği sürece kapasitasyon denir. Ejekulasyonu takiben kadın genital sistemine giren sperm motil olmasına rağmen fertilizasyon kapasitesine sahip değildir. Burada içinde bulunduğu ortamdan kaynaklanan bazı faktörlerin etkisi ile fertilizasyon potansiyeli kazanır. Kapsitasyon olarak bilinen bu süreçte spermin membranında ve hücre içinde bir takım değişimler meydana gelerek akrozom reaksiyonu, hiperaktivasyon ve oosit zarı ile birleşmenin gerçekleşmesi için çevreden gelecek uyarıları alır hale gelir.
İn vitro koşullarda kapasitasyonu ve bununla bağlantılı olaylar zincirinin başlangıcını tetikleyecek ve bunların devamlılığını sağlayacak şekilde dengelenmiş kültür ortamları kullanılarak sperm örneği yıkanır. Spermin yıkanması antibiyotik içeren kültür ortamları ile yapılır ve işleme morfolojik açıdan iyi ve hareketi düzgün spermler seçilir. Semen örneğinin tüm özellikleri göz önüne alınarak hangi yöntemin kullanılacağına karar verilir. Swim-up yönteminde sperm örneği çift aşamalı santrifüj ve yıkama işleminden geçirilerek düzgün morfoloji ve motilitede en kaliteli spermlerin yukarıya yüzmelerini sağlamak amacıyla belli bir süre inkübe edilir. Gradient yöntemi konsantrasyon farkı esasına dayanır. Farklı konsantrasyonlardaki ortamlarla tabakalar oluşturularak spermin kromatografik bir şekilde dipte toplanması şeklindedir.
Sperm motilitesinin düşük olduğu durumlarda, motiliteyi artırmak için pentoksifilin kullanılır. Ancak pentosifilinin sperme zarar verme olasılığı açısından bu prosedürün dikkatli uygulanması gerekir.
TESTİS BİYOPSİSİ : Hastanın ilk başvurusunda yapılan semen analizlerinde hiç sperm bulunmadığı takdirde, önce sperm bulunmama sebepleri araştırılır. İki durum olabilir. Birincisi, hastada sperm üretimi olduğu halde kanallardaki bir tıkanıklık ya da başka bir sebeple ejekulatta sperm bulunmaması durumudur ki bu duruma obstuktif azospermi denir. Obstruktif azospermide uygulama gününde aspirasyonla sperm elde edilerek (TESA) mikroenjeksiyon işleminde kullanılır. İkinci durumda ise kanallarda bir tıkanıklık olmadığı halde sperm üretiminin olmaması durumundan kaynaklanan azospermi sözkonusudur ki buna da non-obstuktif azospermi denir. Non-obstuktif azospermi durumunda testisten biyopsi alınarak (TESE) sperm elde edilir. Biyopsi işlemi mikroskop eşliğinde x20 büyütmede testis yapısı daha detaylı görülerek yapılabilir. Bu işleme de mikrotese denir. Bu şekilde testisten her odaktan parça alınmasına gerek kalmaz. Mikroenjeksiyon işleminden sonra yeterli sperm kalırsa dondurularak gerektiğinde sonraki denemelerinde kullanılmak üzere saklanabilir.
Sperm elde etme ve hazırlama yöntemi ne olursa olsun amaç iyi kalitede embriyo elde etmektir.
Ultrason ve vasografi Skrotal ultrason ile ve doppler ultrason tekniği ile testisler ve buradaki kan akımı incelenebilir. Vasografi sırasında radyoaktif bir boya vas deferensler (spermlerin depolandığı bölgeden boşaltıcı kanallara bağlantısı) içine enjekte edilerek bu sırada bir X-Ray (film) çekilerek bu yollarda bir tıkanıklık varsa tespit edilebilir.
Hormonal Testler Erkek infertilitesinde hormonal tetkikler ancak semen analizi ya da fizik muayenede bir bozukluk saptanmışsa yapılır. Özellikle semen analizinde sperm saptanmayan erkeklerde yapılan bu tetkiklerin sonuçları nedenin testis kaynaklı olup olmadığını araştırmak için üreme hormonlarının düzeyleri basit bir kan testiyle saptanabilir. Hormon tetkikleri içinde en önemli olanları Testosteron, FSH ve LH’dir.
Şiddetli erkek kısırlığında spermlerin genetik yönden araştırılması
(sperm FISH) Spermlerde nadir görülen ciddi şekil bozuklukları ortaya çıktığında veya erkeğin translokasyon adı verilen bir genetik hastalık taşıyıcısı olduğu durumlarda; FISH tekniği ile spermlerdeki kromozomal hatalar incelenmektedir. Mikroenjeksiyon sirasinda kullanilacak olan spermlerde olabilecek genetik bozukluklarin belirlenmesi olanağını vermektedir ve Preimplatasyon genetik tanı sayesinde sağlıklı embriyolar seçilebilmektedir.
ICSI: "Intracytoplasmic Sperm Injection" Kadın yumurta hücresi `oosit' stoplazması içine sperm verilmesi işleminin kısaltılmış ismidir. Ülkemizde yaygın olan mikroenjeksiyon terimi kullanılmaktadır.
TESE: "Testicular Sperm Extraction" Açık operasyon ile alınan testis dokusundan sperm elde edilmesi işlemidir.
TESA: "Testicular Sperm Aspiration" iğne ile girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesi.
MESA: "Micro-Epididymal Sperm Aspiration" Epididim organından operasyon mikroskobu yardımıyla sperm elde edilmesi.
PESA: "Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration" Epididim organından iğne ile girilerek sperm elde edilmesi. Erkek üreme sistemine ait organlar şekildeki gibi isimlendirilmektedir.
Yumurta toplama işleminin yapıldığı gün erkekten de sperm alınır. Cinsel perhiz süresinin en az 3,en fazla 5 gün olması gerekir. Sperm toplama için steril ve sperm için toksik etkisi olmayan özel kaplar kullanılır. Steril koşullarda sperm elde edilmesi için gerekli bilgi hastaya verilir. Semen örneği verme işleminde sabun veya benzeri kayganlaştırıcı maddeler kullanılmamalıdır. Penis ve parmaklar, verilen kabın kapağının iç yüzüne dokundurulmamalıdır. Gelen meninin tamamının kabın içine verilmesi gereklidir. Yanlışlıkla kabın iç kısmına temas edilmesi veya meninin bir kısmının dışarı Yakması durumunda laboratuvar görevlileri durumdan mutlaka haberdar edilmelidir. Hasta merkezimizde hazırlanmış özel odaya alınır. Laboratuvar koşullarında sperm veremeyen erkeklerin bu durumunu doktorlarına, laboratuvardaki görevlilere veya IVF bölümü hasta danışmanlarına haber vermeleri gerekmektedir. Laboratuvar dışında sperm verecek olan erkeklerin, meni içeren kabı en fazla 20 dakika içinde, vücut sıcaklığında korunacak şekilde ve güneş görmeyecek şartlarda laboratuvara ulaştırılmaları gerekmektedir. Semen örneği hastanın kendisinden kabın üzerine isim yazılarak teslim alınır.
İnsan spermi ejekülayondan hemen sonra koagüle olur ve yaklaşık 20 dakika içerisinde tekrar çözülerek likefiye olur.20-30 dakika sonra incelenir. Volüm, likefikasyon süresi, viskozite, renk, koku, pH değerleri not edilir. Ejekulat volumu 2-6 ml arasında normal kabul edilmektedir. pH ölçümü için indikatör kağıdı kullanılır. Ejekülat alındıktan sonra bir saat içinde bakılır ve 7,2-8,0 arasında olmalıdır.
Sperm konsantrasyonu, motilitesi, aglutinasyon ve sperm dışı hücrelerin varlığı faz kontrast mikroskopta makler kamerası ile değerlendirilir.
Normal Sperm Parametreleri:
1. Miktar (volüm) 2.0 ml ve üzeri
2. ph 7.2 ve üzeri
3. ml de sperm sayısı (konsantrasyon) 20 milyon/ml ve üzeri
4.Total sperm sayısı 40 milyon/ml ve üzeri
5. Hareketlilik (motilite) %50 ve üzeri A+B derecesinde hareket veya A derecesinde %25 ve üzeri
6. Şekil (morfoloji) %4 ve üzeri
7. Canlılık (viability %75 ve üzeri)
8. Lökosit (iltihap hücresi) 1 milyon/ml’nin altında
Sperm motilitesinin düşük olduğu durumlarda canlı sperm sayısını saptamak amacıyla Eosin Y vitalite testi ve HOS testi yapılabilir.
Eosin Y vitalite testinin temeli,ölü spermlerin zar yapısı bozulduğundan boyayı içeri alması ve boyanmış görünmesi esasına dayanır.
HOS testi sağlam hücre zarlarının yarı geçirgenliği nedeni ile hipoozmolar bir ortama konulduğu zaman spermin içine su alarak şişmesi esasına dayanır.
Semen analizinin en önemli parametrelerin den birisi de spermlerin morfolojik olarak değerlendirilmesidir. Sperm morfolojisinin fertilizasyon oranına etkisi büyük ölçüde ve doğrudandır. Spermler baş,boyun ve kuyruktan meydana gelmiş hareketli hücrelerdir. Bu farklı anatomik bölgelerin sahip olması gereken özellikler belirlenerek morfoloji değerlendirilmesinin bu kriterlere göre yapılması gerekir. Merkezimizde morfolojik değerlendirme Kruger'in tanımladığı kriterlere göre yapılmaktadır.
Morfoloji değerlendirmesi faz-kontrast mikroskop ile direkt inceleme sırasında kabaca yapılabilir. Ancak baş kısmında çekirdek akrozom ayrımı, akrozomal kepin özellikleri,orta parçanın lokalizasyonu ve sperm başının çeperindeki farklılıklar yeterince irdelenemez. Bu nedenle semenin likefiye olduktan sonra temiz bir lam üzerine çok ince bir tabaka şeklinde yayılması,kuruduktan sonra tespit edilerek boyanması ve boyalı preperatların değerlendirilmesi gerekir. Sperm morfolojisi için Diff-Quik veya Spermac boyaları kullanılmaktadır. Krugerin kesin kriterlerine göre normal sperm oranı %14'ün üzerinde üzerinde olması beklenir. Ancak % 4'ün üzerindeki normal sperm bulgularındaki IVF uygulamalarında başarı oranının yüksek olduğu gözlenmektedir.
Spermler oksidatif strese aşırı duyarlıdır. Çünkü spermatozoa membranı doymamışyağ asitleri bakımından çok zengindir. Doymamış yağ asitleri ise serbest oksijen radikallerine karşı çok hassastırlar.Fazla mitarda olduklarında hücre membranı yağlarında, proteinlerde ve DNA'da oksidatif hasara neden olurlar.Ejekulatta oksidatif stresin iki kaynağı vardır. Seminal lökositler ve anormal spermatozoa. Bu nedenle sperm örneği incelenirken lökosit konsantrasyonuna dikkat edilmelidir. Yüksek lökosit konsantrasyonunun fertilizasyonla anlamlı ilişkisi vardır. Oksidatif stres seviyesindeki artışla paralellik gösteren DNA kırıkları,sperm fonksiyonlarında bozulmaya yol açarak fertilizasyon potansiyelini düşürür. DNA hasarlarının gösterilmesinde Tek hücre elektroforezi (COMET) ve Tunel Testleri uygulanabilir.
Spermin oositi dölleyebilme yeteneği kazanabilmesi için kadın genital sistemi içerisine girdikten sonra geçirdiği sürece kapasitasyon denir. Ejekulasyonu takiben kadın genital sistemine giren sperm motil olmasına rağmen fertilizasyon kapasitesine sahip değildir. Burada içinde bulunduğu ortamdan kaynaklanan bazı faktörlerin etkisi ile fertilizasyon potansiyeli kazanır. Kapsitasyon olarak bilinen bu süreçte spermin membranında ve hücre içinde bir takım değişimler meydana gelerek akrozom reaksiyonu, hiperaktivasyon ve oosit zarı ile birleşmenin gerçekleşmesi için çevreden gelecek uyarıları alır hale gelir.
İn vitro koşullarda kapasitasyonu ve bununla bağlantılı olaylar zincirinin başlangıcını tetikleyecek ve bunların devamlılığını sağlayacak şekilde dengelenmiş kültür ortamları kullanılarak sperm örneği yıkanır. Spermin yıkanması antibiyotik içeren kültür ortamları ile yapılır ve işleme morfolojik açıdan iyi ve hareketi düzgün spermler seçilir. Semen örneğinin tüm özellikleri göz önüne alınarak hangi yöntemin kullanılacağına karar verilir. Swim-up yönteminde sperm örneği çift aşamalı santrifüj ve yıkama işleminden geçirilerek düzgün morfoloji ve motilitede en kaliteli spermlerin yukarıya yüzmelerini sağlamak amacıyla belli bir süre inkübe edilir. Gradient yöntemi konsantrasyon farkı esasına dayanır. Farklı konsantrasyonlardaki ortamlarla tabakalar oluşturularak spermin kromatografik bir şekilde dipte toplanması şeklindedir.
Sperm motilitesinin düşük olduğu durumlarda, motiliteyi artırmak için pentoksifilin kullanılır. Ancak pentosifilinin sperme zarar verme olasılığı açısından bu prosedürün dikkatli uygulanması gerekir.
TESTİS BİYOPSİSİ : Hastanın ilk başvurusunda yapılan semen analizlerinde hiç sperm bulunmadığı takdirde, önce sperm bulunmama sebepleri araştırılır. İki durum olabilir. Birincisi, hastada sperm üretimi olduğu halde kanallardaki bir tıkanıklık ya da başka bir sebeple ejekulatta sperm bulunmaması durumudur ki bu duruma obstuktif azospermi denir. Obstruktif azospermide uygulama gününde aspirasyonla sperm elde edilerek (TESA) mikroenjeksiyon işleminde kullanılır. İkinci durumda ise kanallarda bir tıkanıklık olmadığı halde sperm üretiminin olmaması durumundan kaynaklanan azospermi sözkonusudur ki buna da non-obstuktif azospermi denir. Non-obstuktif azospermi durumunda testisten biyopsi alınarak (TESE) sperm elde edilir. Biyopsi işlemi mikroskop eşliğinde x20 büyütmede testis yapısı daha detaylı görülerek yapılabilir. Bu işleme de mikrotese denir. Bu şekilde testisten her odaktan parça alınmasına gerek kalmaz. Mikroenjeksiyon işleminden sonra yeterli sperm kalırsa dondurularak gerektiğinde sonraki denemelerinde kullanılmak üzere saklanabilir.
Sperm elde etme ve hazırlama yöntemi ne olursa olsun amaç iyi kalitede embriyo elde etmektir.
Ultrason ve vasografi Skrotal ultrason ile ve doppler ultrason tekniği ile testisler ve buradaki kan akımı incelenebilir. Vasografi sırasında radyoaktif bir boya vas deferensler (spermlerin depolandığı bölgeden boşaltıcı kanallara bağlantısı) içine enjekte edilerek bu sırada bir X-Ray (film) çekilerek bu yollarda bir tıkanıklık varsa tespit edilebilir.
Hormonal Testler Erkek infertilitesinde hormonal tetkikler ancak semen analizi ya da fizik muayenede bir bozukluk saptanmışsa yapılır. Özellikle semen analizinde sperm saptanmayan erkeklerde yapılan bu tetkiklerin sonuçları nedenin testis kaynaklı olup olmadığını araştırmak için üreme hormonlarının düzeyleri basit bir kan testiyle saptanabilir. Hormon tetkikleri içinde en önemli olanları Testosteron, FSH ve LH’dir.
Şiddetli erkek kısırlığında spermlerin genetik yönden araştırılması
(sperm FISH) Spermlerde nadir görülen ciddi şekil bozuklukları ortaya çıktığında veya erkeğin translokasyon adı verilen bir genetik hastalık taşıyıcısı olduğu durumlarda; FISH tekniği ile spermlerdeki kromozomal hatalar incelenmektedir. Mikroenjeksiyon sirasinda kullanilacak olan spermlerde olabilecek genetik bozukluklarin belirlenmesi olanağını vermektedir ve Preimplatasyon genetik tanı sayesinde sağlıklı embriyolar seçilebilmektedir.
ICSI: "Intracytoplasmic Sperm Injection" Kadın yumurta hücresi `oosit' stoplazması içine sperm verilmesi işleminin kısaltılmış ismidir. Ülkemizde yaygın olan mikroenjeksiyon terimi kullanılmaktadır.
TESE: "Testicular Sperm Extraction" Açık operasyon ile alınan testis dokusundan sperm elde edilmesi işlemidir.
TESA: "Testicular Sperm Aspiration" iğne ile girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesi.
MESA: "Micro-Epididymal Sperm Aspiration" Epididim organından operasyon mikroskobu yardımıyla sperm elde edilmesi.
PESA: "Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration" Epididim organından iğne ile girilerek sperm elde edilmesi. Erkek üreme sistemine ait organlar şekildeki gibi isimlendirilmektedir.
....................................................................................................................................................
KADIN KISIRLIĞI:Kadının değerlendirilmesi;
Öncelikle kadının düzenli adet görüp görmediği çok önemlidir. Düzenli adet gören kadınların pek çoğunda yumurtlama sorununu olmadığı bilinmektedir. Yine de belirli hormon tahlillerini istemekte fayda vardır. Örneğin tiroid hormonları ve süt hormonları gibi. Ardından kadının rahim ve kanalları ilaçlı bir film (HSG) çekilerek değerlendirilir. Bu filmle kanalların açık olup olmadığı ve normal görünümde olup olmadıkları değerlendirilir. Eğer her iki kanal da tıkalı görünümde ise o zaman spermlerin bu kanallardan geçerek yumurtayı döllemeleri mümkün değildir ve gerçekten de tıkalı olup olmadıklarını anlamak için genellikle Laparoskopi denilen karın içersine bakma işlemi uygulanır.Eğer bu işlemde de kanallar kapalı bulunurlarsa ve cerrahi ile onarılabilirlerse onarılırlar ama onarılamayacak iseler tüp bebek işlemine başvurmaktan başka yapılacak birşey yoktur.
1- TÜPLERLE – RAHİM KANALLARIYLA İLGİLİ PROBLEMLER
Rahmin iki yanında yer alan tüpler yumurta ve spermin buluşması ve spermin yumurtayı döllemesi için ev sahipliği yaparlar. Tüplerle ilgili problemler çocuğu olmayan kadınlarda %25-35 arasında sorumlu bulunmaktadır. Tüp bebek uygulamalarından önce tüplerle ilgili bir problem saptandığında tek çözüm ameliyatla, tıkalı bulunan tüpün açılmasıydı. Ancak bu yöntemin başarısı sınırlıdır ve tüplerde ağır hasar olan vakalarda gebelik hemen hemen imkansızdır. Tüp bebek yönteminin uygulanmaya başlamasıyla bu yöntemden en çok yarar gören hastalar tüplerle ilgili problemi olan hastalar olmuştur. Halen eğer tüplerin içersinde sıvı birikimi yoksa kanal tıkanıklığına bağlı kısırlık sorunlarında tüp bebek tedavisinde yüksek başarı söz konusudur.
Tüplerdeki hasar ve tıkanıklıklar geçirilmiş ve tam tedavi edilememiş iltihabi hastalıklara, cinsel temasla bulaşan bazı mikroplara, tüberküloza, geçirilmiş yumurtalık kisti veya apandisit gibi ameliyatlara, endometriyozise bağlı olabilir. Tüplerle ilgili bir hastalık olup olmadığının en iyi araştırılma yöntemi histerosalpingografi denilen ilaçlı rahim filmidir. Bu yöntemle rahim içi ve tüpler görüntülenir; rahim içindeki düzensizlikler, tüplerin açık olup olmadığı kontrol edilebilir. İşlem esnasında bazen ağrı ve spazm nedeniyle gerçekte açık olan bir tüp kapalıymış gibi görüntü verebilir. Tüplerle ilgili problem saptanan hastalarda daha ayrıntılı inceleme yöntemi olan laparoskopi önerilebilir veya doğrudan tedaviye geçilerek cerrahi yöntem ya da tüp bebek denemesi yapılabilir.
2- YUMURTLAMA KUSURLARI
Kadındaki kısırlık nedenleri arasında önemli yer tutan bir problem de yumurtlama ile ilgili kusurlardır. Yumurtlama kusurları ya doğrudan yumurtalıktan kaynaklanır ya da yumurtalıkların çalışmasını düzenleyen beyindeki bazı merkezler probleme neden olabilir. Tedavi de sorunun ne olduğunun saptanmasına dayanır. Aslında kısırlık sebepleri arasında eğere başka ek sorun yoksa tedavisi en kolay olan sorunun yumurtlama problemi olduğu kabul edilir ve genellikle tüp bebek tedavisine gerek kalmadan ilaç tedavisiyle üstesinden gelinebilir. Ancak bazen sonuç alınamayan vakalarda zorunlu olarak tüp bebek tedavisi uygulanmalıdır.
3- POLİKİSTİK OVER SENDROMU
Yumurtlama problemine neden olan en yaygın hastalıktır. Daha çok seyrek adet görme şeklinde ortaya çıkan adet düzensizliği, ilaç kullanmadan adet görememe, kıllanma, kilo artışı gibi belirtileri vardır. Erkeklik hormonu olan testosteron artışı görülebilir. Ultrasonografide, yumurtalıklarda inci dizisi gibi çok sayıda minik kistler görülür.
Polikistik over sendromlu hastaların yaklaşık yarısında şişmanlık da görülür. Bu hastalarda şeker metabolizmasında bozukluk, kalb-damar hastalıkları riskinde artış gibi uzun dönemli sağlık problemleri de görülebilir. Bu nedenle polikistik overli hastalar bir şikayetleri olmasa bile tedavi edilmeleri gerekir. Günümüzde bu hastaların tedavisinde Metformin gibi şeker metabolizmasını düzenleyen ilaçlardan da yararlanılmaya başlanmıştır. Metformin kullanımı hastanın kilo vermesini de kolaylaştırmaktadır. Ayrıca bu ilacın kullanımından sonra, daha önce yumurtlaması olmayan kadınlarda kendiliğinden yumurtlama oluşabilir veya daha önce yumurtlama ilaçlarına cevap vermeyen hastalar bu ilaçlara cevap verir hale gelebilirler.
Polikistik over sendromu olup, kilo fazlalığı olan hastalarda diyet de ilaç kullanımı kadar önemlidir. Hastanın kilo vermesi pek çok bozukluğun, bu arada yumurtlamanın da düzelmesini sağlayabilir. Ancak kilo vermek söylemesi kolay olduğu kadar uygulaması da oldukça zor olan bir tedavi şeklidir.
Hastalığın tedavisinde çocuk isteği olmayanlarda doğum kontrol hapları kullanılarak adetlerin düzene girmesi sağlanabilir. Çocuk isteği olan kadınlarda ise ilk olarak klomifen sitrat (Klomen, Gonaphen, Serophen), bu ilaca yanıt alınamayan hastalarda ise iğne şeklinde uygulanan gonadotrop hormonlar kullanılır. Bu ilaçlarla çoğul gebelik oluşma riski %30-50 kadardır.
İlaçlarla tedavi ile başarılı olunamayan hastalarda laparoskopi ile yumurtalıklara yapılacak koterizasyon işlemi de yumurtlamayı sağlayabilir. Bu tedavi ilk tedavi seçeneği olmayıp, ancak ilaçla tedaviye dirençli hastalarda düşünülmeli ve bu konuda deneyimli kişilerce yapılmalıdır.
Polikistik overli, çocuk arzusu olan hastalarda son tedavi seçeneği ise tüp bebek yönteminin uygulanmasıdır.
4- HİPERPROLAKTİNEMİ SÜT HORMONU YÜKSEKLİĞİ
Prolaktin hormonu, süt salgılanmasından sorumlu hormondur. Fazlalığı hem kadında, hem erkekte kısırlığa neden olur.
Prolaktin salgılanması, stres, egzersiz, açlık-tokluk, uyku gibi faktörlerden etkilenir. Hormon tahlilinden doğru sonuç alabilmek için sabah, aç karnına tahlil yapılmalıdır. Prolaktin tahlili yapılırken tiroid fonksiyonları da araştırılmalıdır. Tiroid bezi az çalışan hastalarda, bu bezi uyarmak için salgılanan TSH hormonu da prolaktin artışına neden olabilir.
Prolaktin düzeyinin çok yüksek olduğu hastalarda, bu hormonu salgılayan hipofiz bezinde bir tümör olup olmadığı araştırılmalıdır.
Hiperprolaktineminin tedavisi ilaçlarla yapılır ve tedaviye genellikle olumlu yanıt alınır.
5- ENDOMETRİYOZİS
Endometriyozis, rahim iç tabakası olan endometriyumun rahim dışında, özellikle yumurtalıklar, karın iç zarı (periton) ve nadiren vücudun diğer bölgelerinde bulunmasıdır. Yumurtalılarda bulunan endometriyozis kistleri, içeriklerinin kahverengi ve koyu kıvamlı olmasından dolayı çikolata kistleri (endometiyoma) olarak da adlandırılır. Nasıl ki adet görme dönemlerinde rahim iç zarı kanamayla dökülüyorsa, diğer bölgelerdeki odaklarda da adet dönemlerinde kanama ve buna bağlı olarak ağrı gibi belirtiler ortaya çıkar.
Endometriyosisin en önemli belirtileri adet dönemlerinde ağrı, cinsel temas esnasında ağrı ve gebe kalmakta güçlükle karşılaşılmasıdır. Endometriyoz doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen bir hastalıktır. Bazı hastalarda hiçbir belirti olmamasına rağmen, sadece gebe kalamama nedeniyle yapılan tetkiklerde ortaya çıkmaktadır.
Endometriyozisin tedavisi esas olarak cerrahidir, ilaçlarla tedavi ancak yardımcı olarak düşünülebilir. Günümüzde endometriyozisin cerrahi tedavisinde daha çok laparoskopi denilen görüntüleme sistemleri ile yapılan ameliyatlar tercih edilmektedir. Bu yöntemin avantajı hastanın ameliyat sonrasında daha çabuk iyileşip, ayağa kalkabilmesi ve karında daha az ameliyat izi kalmasıdır. İlaçlarla tedavide hastanın durumuna göre ağrı için doğum kontrol hapları, hastalığın tekrarlamasını önlemek için ameliyat sonrası dönemde aylık uygulanan iğne tedavileri düşünülebilir. Ameliyat sonrası 1 yıl içinde gebelik elde edilemeyen hastalarda tüp bebek yöntemleri düşünülmelidir.
6- RAHİM YAPISI İLE İLGİLİ KISIRLIK NEDENLERİ
Doğuştan gelen birtakım rahim ile ilgili şekil bozuklukları kısırlığa neden olabilir. Bunların yanında rahim içinde yer alan polip, myom gibi problemler, rahim ağzında yapışıklık, geçirilmiş infeksiyon veya kürtajlara bağlı rahim içi yapışıklıkları de gebe kalmayı güçleştirebilir. Gebelik için bu sorunların ortadan kaldırılması gerekir.
7- ANTİSPERM ANTİKORLAR
Spermlere karşı oluşan bazı maddeler gerek kadında, gerekse erkekte bulunabilir. Bu maddeler serumda veya rahim ağzında aranabilir.
Antisperm antikorlar spermle yumurtanın birleşmesini engelleyebilir, spermlerin hareketlerini güçleştirebilir ya da döllenen yumurtanın büyümesini bozabilirler. Günümüzde antisperm antikor araştırılması, bu işle ilgilenen herkes tarafından kabul edilmemekte ve uygulanmam aktadır.
Antisperm antikoru pozitif bulunanlarda ilk tedavi seçeneği aşılama olarak adlandırılan intrauterin inseminasyondur. Bu yöntemde, hazırlanan spermler rahim ağzını geçerek doğrudan rahim içine verilerek antisperm antikorların zararlı etkilerinden korunmaları sağlanmaktadır. Bu yöntemle sonuç alınamayan vakalarda ise tüp bebek ve mikroinjeksiyon düşünülmelidir.
Günümüzde antisperm antikorlar eskisi kadar araştırılmamakta ve özellikle aşılama ve tüp bebek tedavilerinin devreye girmesinden sonra eski önemini yitirmişe benzemektedir. Antisperm antikorların varlığı saptansa dahi aşılama ve tüp bebek yöntemlerine baş vurulacaksa bu konuda ek bir tedavi uygulanmamaktadır.
...................................................................................................................................................
TÜYLENME ARTIŞI (HİRSUTİZM):Erkek tipi kıl bölgeleri olarak kabul edilen yerlerde görülen kıllanma bayanlar için gerçekten can sıkıcı ve tedavisi gereken bir durumdur. Bu bölgeler, dudak üstü, çene kemiği üstü ve yanaklar, göğüs kafesi üstü bölge ve göbek çevresi, kasık ile göbek arasındaki orta hat, bacakların iç yüzleri, sırt, kalça ve kasıklardır. Aslında bu bölgelerde az ya da çok tüy herkeste vardır. Ama sorun, "erkek tipi kıl bölgelerindeki" kılların dikkati çekecek ve estetik sorun yaratacak şekilde büyümüş olması ve koyulaşmasıdır. Çoğu zaman beraberinde başka türlü hormonsal dengesizlik de çağrıştıran belirtilerin görüldüğü bu tür bir durumda doktora başvurulması özellikle üreme çağında olan kadınlarda önemlidir.
Tüyler Hakkında Genel Bilgi
Vücudumuzu kaplayan tüyler kıl kökü adı verilen yapıdan oluşur. Vücudumuzdaki kılların dağılımı ve yoğunluğu aslında genetik olarak belirlenmiştir. Vücudumuzu kaplayan cildimizin tüm alanlarında kıl kökleri mevcuttur. Bu kıl köklerinin bazıları gözle görülmeyecek incelikte kıl üretimi yaparlarken bazıları belirgin olarak kıl üretimi yapar ve cinsiyet, ırk, yaş, hormonsal durum gibi etkenlere göre vücutta daha az veya daha belirgin olan bir tüylenme şekli oluştururlar. Kıl kökleri kendilerine hormonlar tarafından gelen sinyaller doğrultusunda sürekli olarak kıl üretir ve üretilen bu kıl kendiliğinden dökülene veya kesilene kadar o bölgede durur. Kıl köklerini yöneten hormonlar androjen adı verilen (daha çok bilinen adıyla "erkeklik hormonları") bir grup hormondur. Aslında bu hormonlar kadında da daha düşük seviyelerde üretilirler. Androjenler kadınlarda temel olarak yumurtalıklar ve böbreküstü bezinde üretilirler ve buradan kana verilirler.
Tüylenme Neden Olur?
Herhangi bir nedenle "erkeklik hormonlarının" salgısı arttığında kıl köklerine daha fazla hormon ulaşır. Bu hormon fazlalığı ise kadınlarda normalde istirahat halinde olan erkek tipi kıl bölgelerinde kıl üretiminin artmasına neden olur ve hormon üretiminin derecesine göre hafif veya şiddetli tüylenme belirtileri ortaya çıkar. Erkeklik hormonları istirahat halinde olan kıl köklerini uyardığında oluşan kıllar koyu ve serttir ve bir kez üretim yapmaya başlayan kıl kökü bu üretimini durmaksızın sürdürür. Kadında erkeklik hormonu üretimini artıran durumlar arasında en sık görüleni polikistik overdir. Yumurtlama bozukluğu zemininde gelişen bu durumda yumurtalıklardan fazla miktarlarda erkeklik hormonu salgısı olur ve adet düzensizliğine ek olarak sıklıkla tüylenme belirtileri ortaya çıkar.
Tüyler Hakkında Genel Bilgi
Vücudumuzu kaplayan tüyler kıl kökü adı verilen yapıdan oluşur. Vücudumuzdaki kılların dağılımı ve yoğunluğu aslında genetik olarak belirlenmiştir. Vücudumuzu kaplayan cildimizin tüm alanlarında kıl kökleri mevcuttur. Bu kıl köklerinin bazıları gözle görülmeyecek incelikte kıl üretimi yaparlarken bazıları belirgin olarak kıl üretimi yapar ve cinsiyet, ırk, yaş, hormonsal durum gibi etkenlere göre vücutta daha az veya daha belirgin olan bir tüylenme şekli oluştururlar. Kıl kökleri kendilerine hormonlar tarafından gelen sinyaller doğrultusunda sürekli olarak kıl üretir ve üretilen bu kıl kendiliğinden dökülene veya kesilene kadar o bölgede durur. Kıl köklerini yöneten hormonlar androjen adı verilen (daha çok bilinen adıyla "erkeklik hormonları") bir grup hormondur. Aslında bu hormonlar kadında da daha düşük seviyelerde üretilirler. Androjenler kadınlarda temel olarak yumurtalıklar ve böbreküstü bezinde üretilirler ve buradan kana verilirler.
Tüylenme Neden Olur?
Herhangi bir nedenle "erkeklik hormonlarının" salgısı arttığında kıl köklerine daha fazla hormon ulaşır. Bu hormon fazlalığı ise kadınlarda normalde istirahat halinde olan erkek tipi kıl bölgelerinde kıl üretiminin artmasına neden olur ve hormon üretiminin derecesine göre hafif veya şiddetli tüylenme belirtileri ortaya çıkar. Erkeklik hormonları istirahat halinde olan kıl köklerini uyardığında oluşan kıllar koyu ve serttir ve bir kez üretim yapmaya başlayan kıl kökü bu üretimini durmaksızın sürdürür. Kadında erkeklik hormonu üretimini artıran durumlar arasında en sık görüleni polikistik overdir. Yumurtlama bozukluğu zemininde gelişen bu durumda yumurtalıklardan fazla miktarlarda erkeklik hormonu salgısı olur ve adet düzensizliğine ek olarak sıklıkla tüylenme belirtileri ortaya çıkar.
Hormon üretimini artıran ve nispeten ender görülen durumlar böbreküstü bezinin genellikle kalıtsal olan bozukluklarıdır. Bazı tiroit bezi hastalıkları, hipofiz bezi hastalıkları ve hormon salgısı yapan kist veya kitleler de kadında tüylenme sorunu yapabilirler. Sürekli olarak kullanılan bazı ilaçlar da kadında tüylenme sorununa neden olabilen diğer bir etkendir. Aşırı tüylenmeye bazen çeşitli nedenlerle hekim tarafından tavsiye edilen ve kullanılan danazol, anabolik steroidler, kortizon, progesteron, fenitoin, diazoksid, siklosporin, streptomisin, minoksidil gibi ilaçlar da yol açar. Bunların bir kısmı androjen etkisine sahip, bir kısmı da kıl büyümesini doğrudan uyaran ilaçlardır. İlaçlara bağlı tüylenme genellikle kalıcı değildir ve ilacın kesilmesinden sonra birkaç ay içinde geriler. Çok daha nadir olarak böbreküstü bezleri ve yumurtalıkların hormon salgılamasını düzenleyen, hipofiz adı verilen bir bezin aşırı çalışması Cushing ve akromegali gibi hormonal hastalıklara ve bu hastalıkların bir belirtisi olarak aşırı tüylenmeye de yol açabilir. Hipofiz bezinin prolaktin adı verilen bir hormonu (süt hormonu) fazla miktarda salgılaması, hipotiroidi ve şişmanlık da tüylenme nedenleri içinde yer alır.
Tüylenme bazı durumlarda hormon seviyeleri normal olmasına karşın da ortaya çıkabilmektedir. Bu, kıl köklerinin düşük seviyelerdeki hormonlara bile hassas olmasından kaynaklanan bir durumdur. Bu tür durumlarda tüylenme dışında başka tür hormonal dengesizlik belirtileri ortaya çıkmaz. Kadınların erkeklik hormonlarının fazlasına hassas olan cilt bölgelerinde kıl üretimi artışı dışında diğer bir sorun da yağ üretiminin artması nedeniyle ortaya çıkan sivilcelenme sorunudur.
Tanı ve Tedavi İşlemleri
Tüylenme her zaman ciddiye alınması gereken bir durumdur. Yapılan tıbbi değerlendirme sonrasında yapılacak ilk .hormon seviyelerinin yüksek olup olmadığı, seviyelerin yüksek olması durumunda bu yüksekliğin nereden kaynaklandığının ortaya konulmasıdır. Hormon seviyelerinin yüksek olması durumunda kaynağı baskılayıcı değişik hormonal tedavi yöntemleri uygulanır. Hormon seviyelerinin normal olması ise sıklıkla rastlanan bir durumdur ve bu durumda belirtiyi ortadan kaldırmaya yönelik çeşitli ilaçlar veya tüy giderici yöntemler kullanılır. Unutulmamalıdır ki üretime başlamış kıl köklerinin kaybolmasını sağlamak zor olduğundan bu tedavi ancak yeni kılların çıkmasını engelleyebilir.
....................................................................................................................................................
Tüylenme bazı durumlarda hormon seviyeleri normal olmasına karşın da ortaya çıkabilmektedir. Bu, kıl köklerinin düşük seviyelerdeki hormonlara bile hassas olmasından kaynaklanan bir durumdur. Bu tür durumlarda tüylenme dışında başka tür hormonal dengesizlik belirtileri ortaya çıkmaz. Kadınların erkeklik hormonlarının fazlasına hassas olan cilt bölgelerinde kıl üretimi artışı dışında diğer bir sorun da yağ üretiminin artması nedeniyle ortaya çıkan sivilcelenme sorunudur.
Tanı ve Tedavi İşlemleri
Tüylenme her zaman ciddiye alınması gereken bir durumdur. Yapılan tıbbi değerlendirme sonrasında yapılacak ilk .hormon seviyelerinin yüksek olup olmadığı, seviyelerin yüksek olması durumunda bu yüksekliğin nereden kaynaklandığının ortaya konulmasıdır. Hormon seviyelerinin yüksek olması durumunda kaynağı baskılayıcı değişik hormonal tedavi yöntemleri uygulanır. Hormon seviyelerinin normal olması ise sıklıkla rastlanan bir durumdur ve bu durumda belirtiyi ortadan kaldırmaya yönelik çeşitli ilaçlar veya tüy giderici yöntemler kullanılır. Unutulmamalıdır ki üretime başlamış kıl köklerinin kaybolmasını sağlamak zor olduğundan bu tedavi ancak yeni kılların çıkmasını engelleyebilir.
....................................................................................................................................................
POLİKİSTİK OVER SENDROMU:Polikistik over sendromu (PKOS veya PCOS) kronik (süreğen) olarak yumurtlama olmaması (kronik anovulasyon) ve bunun sonucunda görülen adet düzensizliği ya da adet görememe ile birlikte erkeklik hormonlarının yüksekliği (hiperandrogenism) ve bunun sonucunda görülen tüylenme artışı, sivilce, saç dökülmesi ve kilo artışı gibi bulgularla seyreden bir tablodur.
PKOS neden olur?
Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Polikistik over bir kısır döngü durumudur. Herhangi bir nedenle yumurtlama sürecini bozan her olay, sonuçta polikistik over adı verilen durumun gelişmesine neden olabilir. PKOS 'un diğer belirti ve bulguları genellikle yumurtlama işlevinin yarım kalmasına ikincil olarak gelişirler. Yumurtlamanın yarım kalmasıyla yumurta hücresini barındıran folikül adlı yapı yumurta hücresini olgunlaştıracak ve çatlayarak bu hücreyi serbest bırakacak büyüklüğe ulaşamaz ve milimetrik çaplarda kistik bir yapı olarak yumurtalık içinde kalır. Bu kısır döngü devam ettikçe her ay yumurtalık içindeki ufak kistlere bir yenisi katılır ve yumurtalıklar bir süre sonunda çok sayıda kist içeren ve ileri durumlarda normalden büyük çaplara ulaşan yapılara dönüşürler. Folikül gelişimi yumurtalıkların dış yüzeyine yakın kısmında olduğundan her yarım kalan adet döngüsünde sayısı artan bu kistler yumurtalığın yüzeye yakın kenarı boyunca dizilirler.
Bulgu ve yakınmalar: PKOS her kadında farklı seyreder. Bazı kadınlarda tek belirti tüylenme olabileceği gibi, bazılarında adet düzensizliği ön planda olabilir. Tüm belirtilerin beraberce görüldüğü PKOS durumu enderdir.
- Adet düzensizlikleri: Yumurtlama, adet döngüsünün düzenli olmasını sağlayan en önemli olaydır. Bu işlevin aksaması uzun aralarla görülen, düzensiz, uzun süren, fazla miktarda kanamalara neden olur. Bazen adet görmeme durumu 6 aya kadar uzayabilir. Çok ender durumlarda PKOS ’lu bir kadın düzenli olarak adet görmeye de devam edebilir.
- İnfertilite (Kısırlık): Üreme çağında olan ve gebelik planlayan bir kadında yumurtlamanın olmaması gebe kalamama sorununu beraberinde getirir.
- Tüylenme ve saç dökülmesi: Yarıda kalan yumurtlama sonucunda oluşan kistik yapı içinde hormon üretimi de dengesizdir. Östrojen hormonu yerine testosteron hormonu üretilir. Bu hormon kadınlarda normalden fazla salgılandığında tüylenme ve sivilceleşme yapabilen bir hormondur. Hastalarda kimi zaman aşırı tüylenme ve bazen erkek tipi saç dökülmesi de izlenmektedir. Daha önceleri çenede ve dudak üzerindeki tek tük ,ince tüyler giderek kalınlaşır ve sayı olarak artarak estetik bir problem yaratır. Daha ileri durumlarda normal dışı tüylenme göğüsler arasında, göğüs uçlarında ve göbekte ortaya çıkabilir.
PKOS neden olur?
Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Polikistik over bir kısır döngü durumudur. Herhangi bir nedenle yumurtlama sürecini bozan her olay, sonuçta polikistik over adı verilen durumun gelişmesine neden olabilir. PKOS 'un diğer belirti ve bulguları genellikle yumurtlama işlevinin yarım kalmasına ikincil olarak gelişirler. Yumurtlamanın yarım kalmasıyla yumurta hücresini barındıran folikül adlı yapı yumurta hücresini olgunlaştıracak ve çatlayarak bu hücreyi serbest bırakacak büyüklüğe ulaşamaz ve milimetrik çaplarda kistik bir yapı olarak yumurtalık içinde kalır. Bu kısır döngü devam ettikçe her ay yumurtalık içindeki ufak kistlere bir yenisi katılır ve yumurtalıklar bir süre sonunda çok sayıda kist içeren ve ileri durumlarda normalden büyük çaplara ulaşan yapılara dönüşürler. Folikül gelişimi yumurtalıkların dış yüzeyine yakın kısmında olduğundan her yarım kalan adet döngüsünde sayısı artan bu kistler yumurtalığın yüzeye yakın kenarı boyunca dizilirler.
Bulgu ve yakınmalar: PKOS her kadında farklı seyreder. Bazı kadınlarda tek belirti tüylenme olabileceği gibi, bazılarında adet düzensizliği ön planda olabilir. Tüm belirtilerin beraberce görüldüğü PKOS durumu enderdir.
- Adet düzensizlikleri: Yumurtlama, adet döngüsünün düzenli olmasını sağlayan en önemli olaydır. Bu işlevin aksaması uzun aralarla görülen, düzensiz, uzun süren, fazla miktarda kanamalara neden olur. Bazen adet görmeme durumu 6 aya kadar uzayabilir. Çok ender durumlarda PKOS ’lu bir kadın düzenli olarak adet görmeye de devam edebilir.
- İnfertilite (Kısırlık): Üreme çağında olan ve gebelik planlayan bir kadında yumurtlamanın olmaması gebe kalamama sorununu beraberinde getirir.
- Tüylenme ve saç dökülmesi: Yarıda kalan yumurtlama sonucunda oluşan kistik yapı içinde hormon üretimi de dengesizdir. Östrojen hormonu yerine testosteron hormonu üretilir. Bu hormon kadınlarda normalden fazla salgılandığında tüylenme ve sivilceleşme yapabilen bir hormondur. Hastalarda kimi zaman aşırı tüylenme ve bazen erkek tipi saç dökülmesi de izlenmektedir. Daha önceleri çenede ve dudak üzerindeki tek tük ,ince tüyler giderek kalınlaşır ve sayı olarak artarak estetik bir problem yaratır. Daha ileri durumlarda normal dışı tüylenme göğüsler arasında, göğüs uçlarında ve göbekte ortaya çıkabilir.
- Cilt yağlanması: Ciltte yağlanma, sivilce, saç derisinde kepeklenme görülebilir. Ayrıca ciltte koyu kahverengi lekelenmeler görülebilir.
- Şişmanlık: PKOS genellikle kilosu normalden fazla olan kadınlarda görülen bir durumdur. Kilo alımının PKOS 'nun sonucunda mı geliştiği yoksa aşırı kilolu olan kadınlarda mı daha fazla PKOS ’unun görüldüğü hala tartışmalıdır. Bugün PKOS 'nun ilaçla tedavi edilmesinin kadının ideal kiloya gelmesini kolaylaştırdığını, kendi isteğiyle kilo veren kadınlarda ise PKOS ’nun tedavisinin daha kolay olduğu bilinmektedir.
Nasıl tanı konur?
Tanı için en önemli nokta hastanın öyküsüdür. Ayrıca ultrasonografi yapılarak yumurtalık görünümüne bakılır ve hormonal testlere başvurulur. Hormon tetkiklerinde LH hormonunda artma gözlenirken, FSH hormonu değişme göstermez veya hafif azalabilir (LH/FSH oranı 3’ün üzerindedir). Ayrıca erkeklik hormonları olarak bilinen testosteron ve androstenodion ’da artma görülebilir. Hastaların % 50’sinde DHEAS ve % 20’sinde Prolaktin hormonunda artış gözlenebilir. Öykü, hormon değerleri ve ultrason görünümünden iki tanesinin pozitif olması durumunda polikistik over sendromu tanısı konulabilir. Aşırı kilo alımı söz konusu olduğunda incelemelere genellikle şeker hastalığı araştırmaları eklenir.
TEDAVİ
Tedavi kesin bir tedavi olmayıp, sadece hastanın yakınmalarına yöneliktir.
Ancak yaşın ilerlemesi ile birlikte bazı hastalarda adet düzeni normale dönmekte ve yakınmalar azalabilmektedir.
Ayrıca daha önce gebe kalamayan veya tedavi ile gebe kalabilen bazı hastalar kendi kendine gebe kalabilmektedir.
Tedavide ilk aşama kilolu hastalarda kilo verilmesidir. Hastalarda % 5’lik bir kilo kaybı bile hastaların çok önemli bir bölümünde adetlerin düzelmesini sağlayabileceği gibi, yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlara daha düşük dozlarda yanıt alınmasına katkıda bulunabilir.
Fakat bu hastalıkta kilo vermek zordur. Kalıcı bir kilo kaybı planı gerekir. Kilo kaybını sağlamak için günlük aktivitenin giderek artırılması ve istikrarlı bir diyet programı yüz güldürücü sonuçlar verir.
Aslında PKOS 'nun tedavisini ikiye ayırmak gerekir.
1. Gebe kalmayı arzulayan bayanlar için tedavi
2. Gebe kalmayı arzulamayan bayanlar için tedavi ilaçla tedavisinde temel prensip yumurtlamanın yarıda kalmasını engellemek ve böylece yumurtalık dokusu içindeki kist sayısının artmasının önüne geçmektir. Bu amaçla çocuk arzusu olmayan bir kadında yumurtlamanın hiç başlamaması, çocuk arzusu olan bir kadında ise yumurtlamanın tamamlanmasına yönelik tedavi yapılır. Yumurtalık dokusundaki kist sayısının artışı bu şekilde engellendiğinde önceden oluşmuş kistik yapılar bir süre sonra kendiliğinden yok olmaya ve böylece kistlerden salgılanan "erkeklik hormonu" miktarı giderek azalmaya başlar. Kullanılan ilaçlar adet düzenini de sağladıklarından eksik olan progesteron hormonunun yaratabileceği olumsuzluklar giderilmiş olur.
Çocuk arzusu olmayan bir kadında tedavide genellikle doğum kontrol hapları tercih edilir. Bu ilaçlar yumurtlamayı en temel aşamasında, folikül gelişimi basamağında geçici olarak durduran ilaçlardır. İlaçların içinde bulunan progesteron hormonu rahim iç tabakasını kalınlaşmaktan korur ve adet kanamalarının düzenli olmasını sağlar. Tıbbi nedenlerle doğum kontrol hapı kullanamayan veya kullanmak istemeyen kadınlarda adet düzeni belirli aralıklarla verilen progesteron hormonu sayesinde sağlanır.
Çocuk arzusu olan bir kadında ise yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlara başvurulur. Bu ilaçlar ağız yoluyla alınan tablet şeklinde ilaçlar olabileceği gibi, tedaviye yanıt alınamaması durumunda iğne şeklinde kullanılan daha güçlü, ancak yan etkileri daha fazla ilaçlar da olabilir.
Bu tedaviler ile polikistik overli kadınların % 80'inden fazlasında yumurtlama sağlanabilir.
PKOS bir kısır döngü hastalığı olduğundan kısır döngünün daha farklı noktalardan kırılmasıyla tedavi yoluna gidilebilir:
* Büyümüş ve çok sayıda kist içeren yumurtalıklara laparoskopi yöntemiyle ulaşılarak yumurtalık dokusu içindeki kistlerin bir kısmının patlatılarak yok edilmesi kısır döngüyü kırarak hastalığın düzelmesine önemli katkılarda bulunabilir. Günümüzde bu yönteme ender de olsa başvurulmaktadır. Ancak cerrahi girişimlerin karın içersinde yapışıklığa yol açabileceği unutulmamalıdır.
* PKOS ile insülin direnci arasındaki yakın ilişki, tedavide son yıllarda kan şekerini düşürücü özelliğe sahip, insülin direncini kıran ve ağızdan alınan tablet şeklindeki ilaçların (metformin-glucophage gibi)kullanılmasını gündeme getirmiştir. Bu tedavi dirençli PKOS ’da faydalı olabilmektedir.
* Yumurtlama tedavisi ve insülin direncini kıran ilaçlarla gebelik sağlanamaması durumunda bu tedavilere aşılama yönteminin eklenmesi faydalı olacaktır.
- Şişmanlık: PKOS genellikle kilosu normalden fazla olan kadınlarda görülen bir durumdur. Kilo alımının PKOS 'nun sonucunda mı geliştiği yoksa aşırı kilolu olan kadınlarda mı daha fazla PKOS ’unun görüldüğü hala tartışmalıdır. Bugün PKOS 'nun ilaçla tedavi edilmesinin kadının ideal kiloya gelmesini kolaylaştırdığını, kendi isteğiyle kilo veren kadınlarda ise PKOS ’nun tedavisinin daha kolay olduğu bilinmektedir.
Nasıl tanı konur?
Tanı için en önemli nokta hastanın öyküsüdür. Ayrıca ultrasonografi yapılarak yumurtalık görünümüne bakılır ve hormonal testlere başvurulur. Hormon tetkiklerinde LH hormonunda artma gözlenirken, FSH hormonu değişme göstermez veya hafif azalabilir (LH/FSH oranı 3’ün üzerindedir). Ayrıca erkeklik hormonları olarak bilinen testosteron ve androstenodion ’da artma görülebilir. Hastaların % 50’sinde DHEAS ve % 20’sinde Prolaktin hormonunda artış gözlenebilir. Öykü, hormon değerleri ve ultrason görünümünden iki tanesinin pozitif olması durumunda polikistik over sendromu tanısı konulabilir. Aşırı kilo alımı söz konusu olduğunda incelemelere genellikle şeker hastalığı araştırmaları eklenir.
TEDAVİ
Tedavi kesin bir tedavi olmayıp, sadece hastanın yakınmalarına yöneliktir.
Ancak yaşın ilerlemesi ile birlikte bazı hastalarda adet düzeni normale dönmekte ve yakınmalar azalabilmektedir.
Ayrıca daha önce gebe kalamayan veya tedavi ile gebe kalabilen bazı hastalar kendi kendine gebe kalabilmektedir.
Tedavide ilk aşama kilolu hastalarda kilo verilmesidir. Hastalarda % 5’lik bir kilo kaybı bile hastaların çok önemli bir bölümünde adetlerin düzelmesini sağlayabileceği gibi, yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlara daha düşük dozlarda yanıt alınmasına katkıda bulunabilir.
Fakat bu hastalıkta kilo vermek zordur. Kalıcı bir kilo kaybı planı gerekir. Kilo kaybını sağlamak için günlük aktivitenin giderek artırılması ve istikrarlı bir diyet programı yüz güldürücü sonuçlar verir.
Aslında PKOS 'nun tedavisini ikiye ayırmak gerekir.
1. Gebe kalmayı arzulayan bayanlar için tedavi
2. Gebe kalmayı arzulamayan bayanlar için tedavi ilaçla tedavisinde temel prensip yumurtlamanın yarıda kalmasını engellemek ve böylece yumurtalık dokusu içindeki kist sayısının artmasının önüne geçmektir. Bu amaçla çocuk arzusu olmayan bir kadında yumurtlamanın hiç başlamaması, çocuk arzusu olan bir kadında ise yumurtlamanın tamamlanmasına yönelik tedavi yapılır. Yumurtalık dokusundaki kist sayısının artışı bu şekilde engellendiğinde önceden oluşmuş kistik yapılar bir süre sonra kendiliğinden yok olmaya ve böylece kistlerden salgılanan "erkeklik hormonu" miktarı giderek azalmaya başlar. Kullanılan ilaçlar adet düzenini de sağladıklarından eksik olan progesteron hormonunun yaratabileceği olumsuzluklar giderilmiş olur.
Çocuk arzusu olmayan bir kadında tedavide genellikle doğum kontrol hapları tercih edilir. Bu ilaçlar yumurtlamayı en temel aşamasında, folikül gelişimi basamağında geçici olarak durduran ilaçlardır. İlaçların içinde bulunan progesteron hormonu rahim iç tabakasını kalınlaşmaktan korur ve adet kanamalarının düzenli olmasını sağlar. Tıbbi nedenlerle doğum kontrol hapı kullanamayan veya kullanmak istemeyen kadınlarda adet düzeni belirli aralıklarla verilen progesteron hormonu sayesinde sağlanır.
Çocuk arzusu olan bir kadında ise yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlara başvurulur. Bu ilaçlar ağız yoluyla alınan tablet şeklinde ilaçlar olabileceği gibi, tedaviye yanıt alınamaması durumunda iğne şeklinde kullanılan daha güçlü, ancak yan etkileri daha fazla ilaçlar da olabilir.
Bu tedaviler ile polikistik overli kadınların % 80'inden fazlasında yumurtlama sağlanabilir.
PKOS bir kısır döngü hastalığı olduğundan kısır döngünün daha farklı noktalardan kırılmasıyla tedavi yoluna gidilebilir:
* Büyümüş ve çok sayıda kist içeren yumurtalıklara laparoskopi yöntemiyle ulaşılarak yumurtalık dokusu içindeki kistlerin bir kısmının patlatılarak yok edilmesi kısır döngüyü kırarak hastalığın düzelmesine önemli katkılarda bulunabilir. Günümüzde bu yönteme ender de olsa başvurulmaktadır. Ancak cerrahi girişimlerin karın içersinde yapışıklığa yol açabileceği unutulmamalıdır.
* PKOS ile insülin direnci arasındaki yakın ilişki, tedavide son yıllarda kan şekerini düşürücü özelliğe sahip, insülin direncini kıran ve ağızdan alınan tablet şeklindeki ilaçların (metformin-glucophage gibi)kullanılmasını gündeme getirmiştir. Bu tedavi dirençli PKOS ’da faydalı olabilmektedir.
* Yumurtlama tedavisi ve insülin direncini kıran ilaçlarla gebelik sağlanamaması durumunda bu tedavilere aşılama yönteminin eklenmesi faydalı olacaktır.
* PKOS hastalığında tüm bu tedavi aşamalarından gebelik elde edilemezse veya erkek spermlerinde sayı ve hareket azlığı, tüplerden birinde kapalılık vs. gibi ek bir problemin varlığında ise tüp bebek tedavisi gündeme gelecektir.
Bu bayanların yumurtalıklarında çok sayıda yumurta hücresi olduğundan aslında tüp bebek tedavisi ile gebelik şansları yüksektir.
Tüylenme şikayeti belirgin olan kadınlarda tedavide doğum kontrol hapları oldukça etkilidir. Buradaki tedavi ile yumurtalıklardan üretilen erkeklik hormonu baskılanmaktadır. Bu tedavi şeklinde amaç hem adet düzenini sağlamak hem de vücutta yeni tüylerin oluşumunun engellenmesidir.
Tüylenme tedavisinde doğum kontrol hapları dışında diğer bazı yeni ilaçlar da mevcuttur.
Tüylenme tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Başarı için 8-18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni kıl büyümesinin yavaşlığıdır
Ne yazık ki eskiden oluşmuş tüyler için etkili ve hızlı bir ilaç tedavisi yoktur. Daha önceden oluşmuş tüyler için yapılması gereken ağda, elektroliz gibi yöntemlerle bunların giderilmesidir. Tüylenmeyi kontrol eden ilaçlar kullanılmadan tüyler alınırsa yöntem başarısız olur ve alınan tüyler yeniden ve daha fazla bir şekilde çıkar.
Bu bayanların yumurtalıklarında çok sayıda yumurta hücresi olduğundan aslında tüp bebek tedavisi ile gebelik şansları yüksektir.
Tüylenme şikayeti belirgin olan kadınlarda tedavide doğum kontrol hapları oldukça etkilidir. Buradaki tedavi ile yumurtalıklardan üretilen erkeklik hormonu baskılanmaktadır. Bu tedavi şeklinde amaç hem adet düzenini sağlamak hem de vücutta yeni tüylerin oluşumunun engellenmesidir.
Tüylenme tedavisinde doğum kontrol hapları dışında diğer bazı yeni ilaçlar da mevcuttur.
Tüylenme tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Başarı için 8-18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni kıl büyümesinin yavaşlığıdır
Ne yazık ki eskiden oluşmuş tüyler için etkili ve hızlı bir ilaç tedavisi yoktur. Daha önceden oluşmuş tüyler için yapılması gereken ağda, elektroliz gibi yöntemlerle bunların giderilmesidir. Tüylenmeyi kontrol eden ilaçlar kullanılmadan tüyler alınırsa yöntem başarısız olur ve alınan tüyler yeniden ve daha fazla bir şekilde çıkar.
............................................................................................
İLERLEYEN YAŞ GEBELİĞİ:
Günümüzde kadınlar tarafından evlilik ve annelik yaşı sürekli olarak ileriye ertelenmektedir. Bu ertelemenin nedenleri arasında öncelikle mesleki kariyerini sağlamlaştırmak, maddi güvenceyi sağlama kaygısı veya psikolojik olarak anneliğe hazır olmaya çalışmak sayılabilir. Önemli olan ise, kadının, sağlıklı bir gebelik ve gebe kalma potansiyeli üzerine, yaşın etkili olduğunun farkında olmasıdır. Bir kadın için fizyolojik anlamda en uygun doğurganlık yaşı 20-30 yaşlar arasıdır. Yaşın ilerlemesi gebelik oluşması için kesin bir engel değildir fakat yaş ilerledikçe gebelik elde edilene değin geçen süre uzar. Otuz yaş altında herhangi bir ayda gebe kalabilme şansı % 20 iken, 40 yaş üzerinde bu şans yalnızca % 5 olarak bildirilmiştir. Bir başka deyişle; 25 yaşındaki bir kadın genellikle birkaç ay içinde gebe kalabilirken, 35 yaşın üzerindeki normal kadınlarda bu süre 6 aydan daha uzun sürebilir. Düşük yapma riski de benzer şekilde yaşla birlikte artmaktadır.
Tüp bebek gibi ileri ileri düzey kısırlık tedavilerinde dahi 40 yaş üzerinde gebe kalma şansı azalırken, düşük yapma ve anomalili bebek riski artmaktadır. Yaşlanan kadın ile birlikte "yumurta kalitesi" düşer, bu da sperm tarafından döllenme kabiliyetlerinin azalmasına neden olur. Bu yumurtaların döllenmesi durumunda genetik bozukluklar açısından daha fazla risk söz konusudur. Örneğin, Down Sendromu (21. kromozomun iki yerine üç tane olması, mongol bebek) yaşlı kadınların çocuklarında daha sık görülür.
Yaş ilerledikçe gebelik elde edilmesini zorlaştıran nedenler;
TROİD VE KISIRLIK İLİŞKİSİ:
KADININ YAŞI DOĞURGANLIĞI NASIL ETKİLER?
İleri yaştaki bir kadın gebe kalmaya karar verirse;
Öncelikle gebelik meydana geldiğinde oluşabilecek tıbbi problemler olup olmadığı araştırılmalıdır. Örneğin hipertansiyon ya da şeker hastalığı gibi durumlar gebelik sürecinde sıkıntı yaratabilir.
Gebe kalma potansiyelini değerlendirmek üzere adetin 2-4 günlerinde yapılan FSH ve östradiol (E2) ölçümleri ve ultrason ile yumurtalıkların görünümünün değerlendirilmesi önemli bilgiler sağlar.
İleri yaş grubundaki kadınların bilmeleri gereken önemli bir konu da genetik problemi bulunan bebek taşıma şanslarının genç yaştaki kadınlara göre daha fazla olduğudur.
Gebe kaldıklarında, amniosentez veya koryon villus örneklemesi gibi girişimlerle bu durumu ortaya koymak mümkündür.
Etkili tedaviye (aşılama ve tüp bebek gibi)rağmen sonuç alınamayan yaşlı infertil kadınlar için yurt dışındaki bazı merkezlerden genç kadın yumurtalarının satın alınması yani yumurta bağışı (donasyon) düşünülebilir. Ancak yasalarımız buna imkan vermediğinden dolayı Türkiye Cumhuriyeti sınırları içersinde bu işlem yapılmamaktadır.
İleri anne yaşına sahip gebeler hamilelik süresince de pek çok sıkıntı ile baş etmek zorunda kalabilirler. Örneğin gebelikte ciddi bir sorun olan tansiyon yükselmesi (hipertansiyon), gebelik şekeri, erken doğum, anne karnında bebek kaybı istenmeyen olaylar da daha sık yaşanmaktadır.
Anne yaşının artmasıyla gebelikte diğer sistemik hastalıklar olma şansı da artmaktadır.
Ama tüm bunlar anne adayını korkutmamalıdır. Tecrübeli Hekimler tarafından dikkatli bir takip ve yerinde müdahaleler ile bu riskler minimal düzeye indirilebilir.
Bebeği bekleyen riskler var mıdır?
İleri yaşta anne olmak sadece hamileler açısından değil bebekler açısından da risk taşıyabilir.
Daha önce de bahsedildiği gibi 35 yaşın üzerinde oluşan gebeliklerde ortaya çıkan önemi sorunlardan birisi artmış kromozom anormalliği olasılığıdır. Bunlar arasında Down sendromu (mongolizm) önemli bir yer tutar.
Annede oluşan gebeliğe bağlı hastalıklar, gebeliğe bağlı hipertansiyon, şeker hastalığı ve plasental anormallikler nedeniyle bebeğin erken doğurtulduğu durumlarda bebek erken doğumdan kaynaklanan tehlikelere maruz kalmaktadır.
Sonuç olarak bilinmelidir ki kadınlar açısından gebelik yaşı ertelendikçe kısırlık problemleri yaşanmakta, gebelik süreci zorlaşmakta, gebelik ve doğumun komplikasyonları artmaktadır.
RAHİM FİLMİ (HSG):HABİTUEL ABORTUS (TEKRARLAYAN DÜŞÜKLER):
Bir kadının en az iki kere arka arkaya düşük yapmasına verilen isimdir.
Tekrarlayan düşük nedenleri:KADININ YAŞI DOĞURGANLIĞI NASIL ETKİLER?
Bir kadın için fizyolojik anlamda en uygun doğurganlık yaşı 20-30 yaşlar arasıdır. Yaşın ilerlemesi gebelik oluşması için kesin bir engel değildir fakat yaş ilerledikçe gebelik elde edilene değin geçen süre uzar. Otuz yaş altında herhangi bir ayda gebe kalabilme şansı % 20 iken, 40 yaş üzerinde bu şans yalnızca % 5 olarak bildirilmiştir. Bir başka deyişle; 25 yaşındaki bir kadın genellikle birkaç ay içinde gebe kalabilirken, 35 yaşın üzerindeki normal kadınlarda bu süre 6 aydan daha uzun sürebilir. Düşük yapma riski de benzer şekilde yaşla birlikte artmaktadır. Tüp bebek gibi ileri ileri düzey kısırlık tedavilerinde dahi 40 yaş üzerinde gebe kalma şansı azalırken, düşük yapma ve anomalili bebek riski artmaktadır. Yaşın ilerlemesi ile birlikte "yumurta kalitesi" düşer, bu da sperm tarafından döllenme kabiliyetlerinin azalmasına neden olur. Bu yumurtaların döllenmesi durumunda genetik bozukluklar açısından daha fazla risk söz konusudur. Örneğin, Down Sendromu (21. kromozomun iki yerine üç tane olması, mongol bebek) yaşlı kadınların çocuklarında daha sık görülür.
Tüp bebek gibi ileri ileri düzey kısırlık tedavilerinde dahi 40 yaş üzerinde gebe kalma şansı azalırken, düşük yapma ve anomalili bebek riski artmaktadır. Yaşlanan kadın ile birlikte "yumurta kalitesi" düşer, bu da sperm tarafından döllenme kabiliyetlerinin azalmasına neden olur. Bu yumurtaların döllenmesi durumunda genetik bozukluklar açısından daha fazla risk söz konusudur. Örneğin, Down Sendromu (21. kromozomun iki yerine üç tane olması, mongol bebek) yaşlı kadınların çocuklarında daha sık görülür.
Yaş ilerledikçe gebelik elde edilmesini zorlaştıran nedenler;
TROİD VE KISIRLIK İLİŞKİSİ: Kadınlarda beyin ve tiroid ile yumurtalık arasında, erkeklerde ise beyin ve tiroid ile testis arasında bir ilişki olduğu yönünde bilimsel bulgular elde edilmiştir. Bu ilişkiye kadınlarda hipofizyo-tiroideal-overyel eksen, erkeklerde ise hipofizyo-tiroideal-testiküler eksen adı verilmektedir. Bu ilişki bir noktasından bozulduğunda, örneğin tiroid hormon düzeyi arttığında veya azaldığında, hem kadınlarda kadınlarda yumurta üretimi, erkeklerde ise sperm üretimi bozulmaktadır. Üreme hücrelerinin üretimindeki bu bozulma sayı veya kalite açısından olabilmektedir. Halbuki bu dönemde yapılan östrojen, progesteron ve testosteron hormonlarının ölçümü hem kadınlarda hem de erkeklerde normal olarak bulunmaktadır.
Kadınlarda Kısırlık ve Tiroit Hastalıkları
Tiroid hormon bozuklukları olan kadınlarda yumurtlama fonksiyonunu bozulur, adet düzensizleşir ve kısırlık oluşabilir. Hem tiroid hormon fazlalığında (zehirli guatr) hem de tiroid hormon yetmezliğinde kadınlarda doğurganlık bozulur.
Ayrıca, tiroid hücrelerine karşı antikor (oto-ntikor) gelişmesi sonucu oluşan tiroid hastalıklarında kısırlık çok daha yaygındır. Tiroid oto-antikorlarının gelişimi, Haşimato hastalığı (tiroidit) ve zehirli guatrda (hipertiroidi) görülebilir.
Erkeklerde Kısırlık ve Tiroit Hastalıkları
Erkeklerde görülen tiroid hastalıklarında sperm olarak adlandırılan erkek üreme hücrelerinde hareket bozuklukları (motilite) saptanmıştır. Sperm hareket bozuklukları ise erkeklerde kısırlık nedeni olabilmektedir.
Tüp Bebek öncesi bu nedenle kısırlık olan hastalarda tedaviye başlamadan önce kapsamlı tiroid muayenesi ve araştırması yapılmalıdır.
Kadınlarda Kısırlık ve Tiroit Hastalıkları
Tiroid hormon bozuklukları olan kadınlarda yumurtlama fonksiyonunu bozulur, adet düzensizleşir ve kısırlık oluşabilir. Hem tiroid hormon fazlalığında (zehirli guatr) hem de tiroid hormon yetmezliğinde kadınlarda doğurganlık bozulur.
Ayrıca, tiroid hücrelerine karşı antikor (oto-ntikor) gelişmesi sonucu oluşan tiroid hastalıklarında kısırlık çok daha yaygındır. Tiroid oto-antikorlarının gelişimi, Haşimato hastalığı (tiroidit) ve zehirli guatrda (hipertiroidi) görülebilir.
Erkeklerde Kısırlık ve Tiroit Hastalıkları
Erkeklerde görülen tiroid hastalıklarında sperm olarak adlandırılan erkek üreme hücrelerinde hareket bozuklukları (motilite) saptanmıştır. Sperm hareket bozuklukları ise erkeklerde kısırlık nedeni olabilmektedir.
Tüp Bebek öncesi bu nedenle kısırlık olan hastalarda tedaviye başlamadan önce kapsamlı tiroid muayenesi ve araştırması yapılmalıdır.
...............................................................................................................................................
KADININ YAŞI DOĞURGANLIĞI NASIL ETKİLER?Bir kadın için fizyolojik anlamda en uygun doğurganlık yaşı 20-30 yaşlar arasıdır. Yaşın ilerlemesi gebelik oluşması için kesin bir engel değildir fakat yaş ilerledikçe gebelik elde edilene değin geçen süre uzar. Otuz yaş altında herhangi bir ayda gebe kalabilme şansı % 20 iken, 40 yaş üzerinde bu şans yalnızca % 5 olarak bildirilmiştir. Bir başka deyişle; 25 yaşındaki bir kadın genellikle birkaç ay içinde gebe kalabilirken, 35 yaşın üzerindeki normal kadınlarda bu süre 6 aydan daha uzun sürebilir. Düşük yapma riski de benzer şekilde yaşla birlikte artmaktadır. Tüp bebek gibi ileri ileri düzey kısırlık tedavilerinde dahi 40 yaş üzerinde gebe kalma şansı azalırken, düşük yapma ve anomalili bebek riski artmaktadır. Yaşın ilerlemesi ile birlikte "yumurta kalitesi" düşer, bu da sperm tarafından döllenme kabiliyetlerinin azalmasına neden olur. Bu yumurtaların döllenmesi durumunda genetik bozukluklar açısından daha fazla risk söz konusudur. Örneğin, Down Sendromu (21. kromozomun iki yerine üç tane olması, mongol bebek) yaşlı kadınların çocuklarında daha sık görülür.
Yaş ilerledikçe gebelik elde edilmesini zorlaştıran nedenler;
Yaş ilerledikçe gebelik elde edilmesini zorlaştıran nedenler;
- Yumurtalıkların yaşlanması: Kız çocuklar doğduklarında yumurtalıklarında yaklaşık 400.000 adet yumurta bulunur. Doğumdan sonra yumurta üretimi olmaz ve kadının yaşı ilerledikçe yumurtalar da geriye dönüşsüz olarak azalır ve de yaşlanır.
- Döllenme oranında azalma: Yaş ilerledikçe yumurtanın sperm ile döllenebilme ve döllendikten sonra iyi kalitede bir embryo oluşturma şansı azalır. Elde edilen gebeliklerin düşükle sonlanma ihtimali de artar.
- Rahim iç zarının döllenen yumurtayı tutma yeteneğinin azalması: İlerleyen yaş ile endometriumun (rahmin iç tabakasının) döllenen yumurtayı tutma yeteneğini azalır ve dolayısıyla gebelik şansı düşer
- Endometriozis hastalığı ve myomların görülme sıklığının artması: Yaş ilerledikçe karın içine kanamalar yaparak infertiliteye neden olan endometriozis hastalığı ve rahim içinde yer kaplayan myomlar daha sık görülür.
İleri yaştaki bir kadın gebe kalmaya karar verirse;
Öncelikle gebelik meydana geldiğinde oluşabilecek tıbbi problemler olup olmadığı araştırılmalıdır. Örneğin hipertansiyon ya da şeker hastalığı gibi durumlar gebelik sürecinde sıkıntı yaratabilir.
Gebe kalma potansiyelini değerlendirmek üzere adetin 2-4 günlerinde yapılan FSH ve östradiol (E2) ölçümleri ve ultrason ile yumurtalıkların görünümünün değerlendirilmesi önemli bilgiler sağlar.
İleri yaş grubundaki kadınların bilmeleri gereken önemli bir konu da genetik problemi bulunan bebek taşıma şanslarının genç yaştaki kadınlara göre daha fazla olduğudur.
Gebe kaldıklarında, amniosentez veya koryon villus örneklemesi gibi girişimlerle bu durumu ortaya koymak mümkündür.
Etkili tedaviye (aşılama ve tüp bebek gibi)rağmen sonuç alınamayan yaşlı infertil kadınlar için yurt dışındaki bazı merkezlerden genç kadın yumurtalarının satın alınması yani yumurta bağışı (donasyon) düşünülebilir. Ancak yasalarımız buna imkan vermediğinden dolayı Türkiye Cumhuriyeti sınırları içersinde bu işlem yapılmamaktadır.
İleri anne yaşına sahip gebeler hamilelik süresince de pek çok sıkıntı ile baş etmek zorunda kalabilirler. Örneğin gebelikte ciddi bir sorun olan tansiyon yükselmesi (hipertansiyon), gebelik şekeri, erken doğum, anne karnında bebek kaybı istenmeyen olaylar da daha sık yaşanmaktadır.
Anne yaşının artmasıyla gebelikte diğer sistemik hastalıklar olma şansı da artmaktadır.
Ama tüm bunlar anne adayını korkutmamalıdır. Tecrübeli Hekimler tarafından dikkatli bir takip ve yerinde müdahaleler ile bu riskler minimal düzeye indirilebilir.
Bebeği bekleyen riskler var mıdır?
İleri yaşta anne olmak sadece hamileler açısından değil bebekler açısından da risk taşıyabilir.
Daha önce de bahsedildiği gibi 35 yaşın üzerinde oluşan gebeliklerde ortaya çıkan önemi sorunlardan birisi artmış kromozom anormalliği olasılığıdır. Bunlar arasında Down sendromu (mongolizm) önemli bir yer tutar.
Annede oluşan gebeliğe bağlı hastalıklar, gebeliğe bağlı hipertansiyon, şeker hastalığı ve plasental anormallikler nedeniyle bebeğin erken doğurtulduğu durumlarda bebek erken doğumdan kaynaklanan tehlikelere maruz kalmaktadır.
Sonuç olarak bilinmelidir ki kadınlar açısından gebelik yaşı ertelendikçe kısırlık problemleri yaşanmakta, gebelik süreci zorlaşmakta, gebelik ve doğumun komplikasyonları artmaktadır.
...............................................................................................
RAHİM FİLMİ (HSG):Histerosalpingografi (HSG) veya Türkçe deyişle rahim filmi jinekolojide rahim içinin ve kanalların yapısal ve işlevsel özelliklerini incelemede kullanılan bir yöntemdir. İnfertilite (kısırlık) değerlendirmesinde istenen temel testlerden birisidir. Yandaki resimde normal bir rahim şekli ve her iki kanaldan ilacın kolayca geçip karın boşluğuna dağıldığı normal bir film görülmektedir. Ayrıca rahim ağzına veya rahme uygulanan bir müdahale sonrasında (kürtaj gibi) adet kanamalarının kesilmesi ya da çok azalması durumunda rahim ağzı kanalındaki muhtemel bir tıkanıklığın veya rahim içersindeki muhtemel bir yapışıklığın (Asherman sendromu) değerlendirilmesinde, tekrarlayan düşüklerde rahimde doğumsal bir gelişim kusuru bulunup bulunmadığının (aşağıda soldaki resim - bölmeli rahim) belirlenmesinde de yaygın olarak kullanılır.
Rahim filmi ne zaman çekilir ?HSG uygulanması öncesinde detaylı bir jinekolojik değerlendirme yapılır. Bu değerlendirmede enfeksiyon (iltihap) bulguları saptanması durumunda ise enfeksiyon tedavi edilene kadar işlem ertelenir.
HSG prensip olarak adet kanamasının bitmesini takip eden birkaç gün içersinde uygulanır.
Bunun nedeni bir yandan adet kanamasının rahim içinden tüplere ve buradan da karın boşluğu içine dolmasının yaratacağı sorunlara engel olmak, öte yandan rahim içindeki muhtemel bir gebeliğe zarar vermemektir. Çünkü çok nadiren de olsa gebe kalamama nedeniyle değerlendirilen bir kadında da tesadüfen o ay gebelik var olabilir.
Rahim filimi nasıl çekilir ?Rahim filmi bir Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve Radyoloji Uzmanı veya Teknisyeni tarafından beraberce uygulanır. Jinekolojik muayene pozisyonundayken rahim ağzını görüntülemek için vajinaya alet yerleştirilir. Daha sonra rahme kanül adı verilen bir diğer alet yerleştirilir. Kanüle tutturulan enjektörden birkaç aşamada basınç uygulanarak kontrast madde (ilaçlı madde) verilir. Bu sıvı röntgen filminde bulunduğu yerlerde ışını geçirmediğinden beyaz bir görünüm kazandırır. Sıvı verilmesi esnasında ya belli aralıklarla röntgen filmleri alınır veya floroskopi adı verilen yöntem kullanılarak ekrandan sıvının geçişi sürekli olarak izlenir ve kaydedilir.
Böylelikle rahmin iç yapısı, kanalların açık olup olmadığı ve yapıları değerlendirilir.
HSG, röntgen ışınları yardımıyla gerçekleştirilen bir teknik olmasına karşın verilen ışın dozu yüksek değildir.
Rahim filmi çekilmesi ağrılı bir işlem midir?Kadınlar arasında genellikle rahim filminin çok ağrılı olduğuna dair yaygın bir kanı vardır. Ancak kibar ve dikkatli bir uygulamayla yapıldığında aslında HSG karında biraz batma ve gerilme hissi yaratan ve dayanılacak kadar az ağrı veren bir işlemdir. Bu nedenle genellikle işlem genel anestezi altında uygulanmaz. Ancak normal jinekolojik muayeneyi bile zor tolere eden, ağrı eşiği düşük ve çok hassas bayanlarda anestezili olarak da çekilebilir. Hastaların çok büyük bir kısmında işlemden 30-60 dakika önce alınacak olan basit bir ağrı kesici işlemin rahat ve sorunsuz geçmesini sağlar. HSG çekilmesi sonrası kendiliğinden oluşan gebeliklerde bir miktar artış gözlenmektedir. Bunun nedeni olarak ise tüplerdeki hafif yapışıklıkların basınçla verilen ilaç nedeni ile açılması şeklinde açıklanmaktadır. Bir de eğer kısırlığa bir sebep olarak mikrobik bir olay varsa verilen ilacın antimikrobial özellikleri de tedavi edici olabilir.Uzun süredir infertilite/kısırlık problemi çeken bir çiftin HSG çekimi sonrası kendiliğinden gebe kalması bu yüzden şaşırtıcı değildir.
Rahim filmi çekilmesinin zararlı yan etkileri var mıdır?Rahim filmi çekilirken nadiren allerjik reaksiyon gelişebilir. Bu nedenle eski tip ilaçlar yerine alerji yapma potansiyeli son derece düşük olan yeni tür ilaçlar tercih edilmelidir. En sık görülen komplikasyon enfeksiyondur ve her 100 hastadan birinde görülür. Enfeksiyonu önlemek için işlem öncesi ya da sonrası mutlaka antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Sadece kalp kapakçık hastalığı olanlarda önlem olarak işlem öncesinde antibiyotik profilaksisi yapılır.
Rahim Filmi çekimi sonrasında;Lekelenme tarzında ya da az miktarda vajinal kanama olabilir. Eğer kanama fazlaysa ya da birkaç günden uzun sürerse mutlaka doktorunuzu aramanız gerekir. Ayrıca hafif ya da orta şiddette bel ve kasık ağrısı da çekim sonrasında olabilir. Ağrı artar ise veya ateş ortaya çıkar ise bu da erken bir enfeksiyonun belirtisi olabilir yine mutlaka doktorunuzu arayın.İşlem sırasında rahim ağzı az miktarda da olsa zorlandığından HSG sonrası 48 saat süre ile banyo yapmak, cinsel ilişkide bulunmak ve vajinal tampon kullanmak sakıncalıdır, bunlardan kaçınmalısınız.
Rahim filminde tüplerden birisi ya da ikisi kapalı çıkarsa ne olacak ?Öncelikle şunu bilmek gerekir ki HSG oldukça faydalı ve temel bir tetkik olmasına rağmen her zaman tam olarak gerçeği yansıtmayabilir. Yani tüplerin rahim filminde kapalı olarak görülmeleri her zaman gerçekten de kapalı oldukları anlamına gelmez!
Ağrı eşiği düşük bazı bayanların işlem anında duydukları rahatsızlık ve ağrı nedeniyle ve verilen ilaca bir reaksiyon olarak bazen kanallarda spazm olması ilacın tüplerden geçmemesine ve hatalı olarak tüplerin birinin veya ikisinin birden kapalı olarak yorumlanmasına neden olabilir. Ancak tecrübeli bir Jinekolog rahim filmi değerlendirirken spazm nedeniyle tüplerden ilacın geçmemesini gerçekten tıkalı olan bir rahim filminden çoğunlukla (her zaman olmasa da) ayırabilir. Bu neden rahim filminden önce mutlaka bir antispazmodik adı verilen kas gevşetici ilacın yapılmasını önermekteyiz. Bazen filmde kapalı olarak değerlendirilen tüplerin Laparoskopi esnasında açık olduğu da görülebilir. Dolayısıyla eğer tüplerin kapalı olduğu düşünülüp tüp bebek kararı verilecekse öncesinde Laparoskopi işlemi yapmak daha mantıklı olabilir. Çünkü Laparoskopik değerlendirmede tüplerin aslında açık oldukları da ortaya çıkabilir ve aşılama yönteminden çiftin fayda göreceği anlaşılabilir.
Ayrıca Laparoskopi anında tüplerdeki sorun daha net olarak ortaya konup anında tedavisi de yapılabilir ve gerekli müdahaleyle kanalların açılması da sağlanabilir. Elbette bu her olguda geçerli olmayabilir ve laparoskopi sonrasında çiftin ancak tüp bebek tedavisinden fayda göreceği de ortaya çıkabilir. ...............................................................................................................................................
Rahim filmi ne zaman çekilir ?HSG uygulanması öncesinde detaylı bir jinekolojik değerlendirme yapılır. Bu değerlendirmede enfeksiyon (iltihap) bulguları saptanması durumunda ise enfeksiyon tedavi edilene kadar işlem ertelenir.
HSG prensip olarak adet kanamasının bitmesini takip eden birkaç gün içersinde uygulanır.
Bunun nedeni bir yandan adet kanamasının rahim içinden tüplere ve buradan da karın boşluğu içine dolmasının yaratacağı sorunlara engel olmak, öte yandan rahim içindeki muhtemel bir gebeliğe zarar vermemektir. Çünkü çok nadiren de olsa gebe kalamama nedeniyle değerlendirilen bir kadında da tesadüfen o ay gebelik var olabilir.
Rahim filimi nasıl çekilir ?Rahim filmi bir Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve Radyoloji Uzmanı veya Teknisyeni tarafından beraberce uygulanır. Jinekolojik muayene pozisyonundayken rahim ağzını görüntülemek için vajinaya alet yerleştirilir. Daha sonra rahme kanül adı verilen bir diğer alet yerleştirilir. Kanüle tutturulan enjektörden birkaç aşamada basınç uygulanarak kontrast madde (ilaçlı madde) verilir. Bu sıvı röntgen filminde bulunduğu yerlerde ışını geçirmediğinden beyaz bir görünüm kazandırır. Sıvı verilmesi esnasında ya belli aralıklarla röntgen filmleri alınır veya floroskopi adı verilen yöntem kullanılarak ekrandan sıvının geçişi sürekli olarak izlenir ve kaydedilir.
Böylelikle rahmin iç yapısı, kanalların açık olup olmadığı ve yapıları değerlendirilir.
HSG, röntgen ışınları yardımıyla gerçekleştirilen bir teknik olmasına karşın verilen ışın dozu yüksek değildir.
Rahim filmi çekilmesi ağrılı bir işlem midir?Kadınlar arasında genellikle rahim filminin çok ağrılı olduğuna dair yaygın bir kanı vardır. Ancak kibar ve dikkatli bir uygulamayla yapıldığında aslında HSG karında biraz batma ve gerilme hissi yaratan ve dayanılacak kadar az ağrı veren bir işlemdir. Bu nedenle genellikle işlem genel anestezi altında uygulanmaz. Ancak normal jinekolojik muayeneyi bile zor tolere eden, ağrı eşiği düşük ve çok hassas bayanlarda anestezili olarak da çekilebilir. Hastaların çok büyük bir kısmında işlemden 30-60 dakika önce alınacak olan basit bir ağrı kesici işlemin rahat ve sorunsuz geçmesini sağlar. HSG çekilmesi sonrası kendiliğinden oluşan gebeliklerde bir miktar artış gözlenmektedir. Bunun nedeni olarak ise tüplerdeki hafif yapışıklıkların basınçla verilen ilaç nedeni ile açılması şeklinde açıklanmaktadır. Bir de eğer kısırlığa bir sebep olarak mikrobik bir olay varsa verilen ilacın antimikrobial özellikleri de tedavi edici olabilir.Uzun süredir infertilite/kısırlık problemi çeken bir çiftin HSG çekimi sonrası kendiliğinden gebe kalması bu yüzden şaşırtıcı değildir.
Rahim filmi çekilmesinin zararlı yan etkileri var mıdır?Rahim filmi çekilirken nadiren allerjik reaksiyon gelişebilir. Bu nedenle eski tip ilaçlar yerine alerji yapma potansiyeli son derece düşük olan yeni tür ilaçlar tercih edilmelidir. En sık görülen komplikasyon enfeksiyondur ve her 100 hastadan birinde görülür. Enfeksiyonu önlemek için işlem öncesi ya da sonrası mutlaka antibiyotik kullanımına gerek yoktur. Sadece kalp kapakçık hastalığı olanlarda önlem olarak işlem öncesinde antibiyotik profilaksisi yapılır.
Rahim Filmi çekimi sonrasında;Lekelenme tarzında ya da az miktarda vajinal kanama olabilir. Eğer kanama fazlaysa ya da birkaç günden uzun sürerse mutlaka doktorunuzu aramanız gerekir. Ayrıca hafif ya da orta şiddette bel ve kasık ağrısı da çekim sonrasında olabilir. Ağrı artar ise veya ateş ortaya çıkar ise bu da erken bir enfeksiyonun belirtisi olabilir yine mutlaka doktorunuzu arayın.İşlem sırasında rahim ağzı az miktarda da olsa zorlandığından HSG sonrası 48 saat süre ile banyo yapmak, cinsel ilişkide bulunmak ve vajinal tampon kullanmak sakıncalıdır, bunlardan kaçınmalısınız.
Rahim filminde tüplerden birisi ya da ikisi kapalı çıkarsa ne olacak ?Öncelikle şunu bilmek gerekir ki HSG oldukça faydalı ve temel bir tetkik olmasına rağmen her zaman tam olarak gerçeği yansıtmayabilir. Yani tüplerin rahim filminde kapalı olarak görülmeleri her zaman gerçekten de kapalı oldukları anlamına gelmez!
Ağrı eşiği düşük bazı bayanların işlem anında duydukları rahatsızlık ve ağrı nedeniyle ve verilen ilaca bir reaksiyon olarak bazen kanallarda spazm olması ilacın tüplerden geçmemesine ve hatalı olarak tüplerin birinin veya ikisinin birden kapalı olarak yorumlanmasına neden olabilir. Ancak tecrübeli bir Jinekolog rahim filmi değerlendirirken spazm nedeniyle tüplerden ilacın geçmemesini gerçekten tıkalı olan bir rahim filminden çoğunlukla (her zaman olmasa da) ayırabilir. Bu neden rahim filminden önce mutlaka bir antispazmodik adı verilen kas gevşetici ilacın yapılmasını önermekteyiz. Bazen filmde kapalı olarak değerlendirilen tüplerin Laparoskopi esnasında açık olduğu da görülebilir. Dolayısıyla eğer tüplerin kapalı olduğu düşünülüp tüp bebek kararı verilecekse öncesinde Laparoskopi işlemi yapmak daha mantıklı olabilir. Çünkü Laparoskopik değerlendirmede tüplerin aslında açık oldukları da ortaya çıkabilir ve aşılama yönteminden çiftin fayda göreceği anlaşılabilir.
Ayrıca Laparoskopi anında tüplerdeki sorun daha net olarak ortaya konup anında tedavisi de yapılabilir ve gerekli müdahaleyle kanalların açılması da sağlanabilir. Elbette bu her olguda geçerli olmayabilir ve laparoskopi sonrasında çiftin ancak tüp bebek tedavisinden fayda göreceği de ortaya çıkabilir. ...............................................................................................................................................
HABİTUEL ABORTUS (TEKRARLAYAN DÜŞÜKLER):Bir kadının en az iki kere arka arkaya düşük yapmasına verilen isimdir.
Tekrarlayan düşük nedenleri:
- Babaya ait kromozomal (genetik) anomaliler
- Anneye ait kromozomal anomaliler
- Anatomik, yapısal bozukluklar
- Rahimin doğuştan anomalileri
- Rahim ağzı yetmezliği
- Rahim içi yapışıklıklar
- Myomlar
- Endometriozis
- Hormonal bozukluklar
- Progesteron hormonu yetmezliği
- Guatr
- Diabet
- Diğer bazı hormonal dengesizlikler (polikistik over hastalığı, prolaktin yüksekliği vb.)
- Mikrobik Enfeksiyonlar (listeria, mycoplasma,ureaplasma gibi)
- İmmunolojik (Bağışıklık sistemi ile ilgili) bozukluklar
- Antifosfolipid antikorları
- Sperme karşı antikorlar
- Plasenta elamanlarına karşı antikorlar
- Hücresel bağışıklık sistemi dengesizlikleri
- Kollajen doku hastalıkları
- Çevresel faktörler (yaşam ortamında maruz kalınan toksik maddeler)
- Gebeliğe zarar verebilecek bazı ilaçların kullanımı
- Kronik hastalıklar
- Ağır egzersiz
Düşük materyalinin genetik incelemesinin yapılması da bu konuda oldukça faydalı olacaktır. Hekiminiz olası nedenlere yönelik incelemelerin sonunda saptanan sonuca göre özgün tedaviye başlayacaktır. Anatomik bozukluklarda ise cerrahi tedavi yapılır.
Ancak bilinmelidir ki tüm incelemelere rağmen tekrarlayan düşüklerin yaklaşık olarak yarısında herhangi bir neden saptanamaz.
Bağışıklık sistemi bozukluklarında ise Aspirin, heparin ve steroid kullanılarak başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan bir kadın tekrar gebe kaldığında artık bu gebeliği daha yakından takip edilmelidir.
Tekrarlayan düşükleri olan ve tüm tedavilerden bir fayda sağlayamayan çiftlerde ise bir diğer seçenek Tüp Bebek Tedavisi ile laboratuar ortamında çok sayıda oluşturulan embriyolardan hücre örnekleri alarak bunların incelenip normal olanların ana rahmine transfer edilmesidir.
Transfer öncesi genetik tanı (preimplantasyon Genetik Tanı - PGT ya da ingilizce adıyla PGD) denen bu yöntemle düşük yapma olasılığı çok azaltılabilmektedir. Çünkü daha önce bahsedildiği gibi düşüklerin en sık sebebi aslında bebekte oluşan anormalliklerdir.
Anne karnında ölen bebek anneyi zehirler mi ?
Herhangi bir sebepten bebek anne karnında öldüğünde anne adayının kanına geçen maddeler kan pıhtılaşma mekanizmasını olumsuz yönde etkileyebilir. Halk arasında bu durum "ölü bebeğin anneyi zehirlemesi" olarak bilinir. Bebek öldüğünde gebelik haftası ne kadar ileriyse ve ölümün üzerinden ne kadar uzun süre geçmişse problem yaşanma olasılığı o kadar fazladır. Bu pıhtılaşma bozukluğu basit bir problem olabileceği gibi, tüm pıhtılaşma faktörlerinin tükenmesiyle sonuçlanan ciddi bir durum da olabilir. Yaygın damar içi pıhtılaşma adı verilen bu durum kanamaya bağlı ölüme bile neden olabileceğinden, bebeğin öldüğü saptandıktan sonra gecikilmeden gebeliğin sonlandırılması gerekir. Gebeliğin sonlandırılmasından önce pıhtılaşma bozukluğunun derecesinin de araştırılması ve gerekirse hastanın kan grubuna uygun olarak taze kan hazır bulundurulması uygundur.
Düşüğün tekrarlama riski nedir?
Bir kez düşük yapan kadının sonraki gebeliğinde tekrar düşük yapma riski yaklaşık olarak %20'dir. tekrarlayan düşükleri olan bir kadının yeni bir gebelikte tekrar düşük yapma riski ise yaklaşık %50'dir. Her ne kadar düşük sayısı arttıkça yeni oluşan bir gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski yükselse de, çalışmalar göstermektedir ki;bu bayanlarda bile sağlıklı bir bebek doğurma olasılığı hiç de az değildir.
.........................................................................................................................
Ancak bilinmelidir ki tüm incelemelere rağmen tekrarlayan düşüklerin yaklaşık olarak yarısında herhangi bir neden saptanamaz.
Bağışıklık sistemi bozukluklarında ise Aspirin, heparin ve steroid kullanılarak başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan bir kadın tekrar gebe kaldığında artık bu gebeliği daha yakından takip edilmelidir.
Tekrarlayan düşükleri olan ve tüm tedavilerden bir fayda sağlayamayan çiftlerde ise bir diğer seçenek Tüp Bebek Tedavisi ile laboratuar ortamında çok sayıda oluşturulan embriyolardan hücre örnekleri alarak bunların incelenip normal olanların ana rahmine transfer edilmesidir.
Transfer öncesi genetik tanı (preimplantasyon Genetik Tanı - PGT ya da ingilizce adıyla PGD) denen bu yöntemle düşük yapma olasılığı çok azaltılabilmektedir. Çünkü daha önce bahsedildiği gibi düşüklerin en sık sebebi aslında bebekte oluşan anormalliklerdir.
Anne karnında ölen bebek anneyi zehirler mi ?
Herhangi bir sebepten bebek anne karnında öldüğünde anne adayının kanına geçen maddeler kan pıhtılaşma mekanizmasını olumsuz yönde etkileyebilir. Halk arasında bu durum "ölü bebeğin anneyi zehirlemesi" olarak bilinir. Bebek öldüğünde gebelik haftası ne kadar ileriyse ve ölümün üzerinden ne kadar uzun süre geçmişse problem yaşanma olasılığı o kadar fazladır. Bu pıhtılaşma bozukluğu basit bir problem olabileceği gibi, tüm pıhtılaşma faktörlerinin tükenmesiyle sonuçlanan ciddi bir durum da olabilir. Yaygın damar içi pıhtılaşma adı verilen bu durum kanamaya bağlı ölüme bile neden olabileceğinden, bebeğin öldüğü saptandıktan sonra gecikilmeden gebeliğin sonlandırılması gerekir. Gebeliğin sonlandırılmasından önce pıhtılaşma bozukluğunun derecesinin de araştırılması ve gerekirse hastanın kan grubuna uygun olarak taze kan hazır bulundurulması uygundur.
Düşüğün tekrarlama riski nedir?
Bir kez düşük yapan kadının sonraki gebeliğinde tekrar düşük yapma riski yaklaşık olarak %20'dir. tekrarlayan düşükleri olan bir kadının yeni bir gebelikte tekrar düşük yapma riski ise yaklaşık %50'dir. Her ne kadar düşük sayısı arttıkça yeni oluşan bir gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski yükselse de, çalışmalar göstermektedir ki;bu bayanlarda bile sağlıklı bir bebek doğurma olasılığı hiç de az değildir.
.........................................................................................................................
KADININ YAŞI DOĞURGANLIĞI NASIL ETKİLER?Bir kadın için fizyolojik anlamda en uygun doğurganlık yaşı 20-30 yaşlar arasıdır. Yaşın ilerlemesi gebelik oluşması için kesin bir engel değildir fakat yaş ilerledikçe gebelik elde edilene değin geçen süre uzar. Otuz yaş altında herhangi bir ayda gebe kalabilme şansı % 20 iken, 40 yaş üzerinde bu şans yalnızca % 5 olarak bildirilmiştir. Bir başka deyişle; 25 yaşındaki bir kadın genellikle birkaç ay içinde gebe kalabilirken, 35 yaşın üzerindeki normal kadınlarda bu süre 6 aydan daha uzun sürebilir. Düşük yapma riski de benzer şekilde yaşla birlikte artmaktadır. Tüp bebek gibi ileri ileri düzey kısırlık tedavilerinde dahi 40 yaş üzerinde gebe kalma şansı azalırken, düşük yapma ve anomalili bebek riski artmaktadır. Yaşın ilerlemesi ile birlikte "yumurta kalitesi" düşer, bu da sperm tarafından döllenme kabiliyetlerinin azalmasına neden olur. Bu yumurtaların döllenmesi durumunda genetik bozukluklar açısından daha fazla risk söz konusudur. Örneğin, Down Sendromu (21. kromozomun iki yerine üç tane olması, mongol bebek) yaşlı kadınların çocuklarında daha sık görülür.
- Yumurtalıkların yaşlanması
- Kız çocuklar doğduklarında yumurtalıklarında yaklaşık 400.000 adet yumurta bulunur. Doğumdan sonra yumurta üretimi olmaz ve kadının yaşı ilerledikçe yumurtalar da geriye dönüşsüz olarak azalır ve de yaşlanır.
- Döllenme oranında azalma
- Yaş ilerledikçe yumurtanın sperm ile döllenebilme ve döllendikten sonra iyi kalitede bir embryo oluşturma şansı azalır. Elde edilen gebeliklerin düşükle sonlanma ihtimali de artar.
- Rahim iç zarının döllenen yumurtayı tutma yeteneğinin azalması
- İlerleyen yaş ile endometriumun (rahmin iç tabakasının) döllenen yumurtayı tutma yeteneğini azalır ve dolayısıyla gebelik şansı düşer
- Endometriozis hastalığı ve myomların görülme sıklığının artması
- Yaş ilerledikçe karın içine kanamalar yaparak infertiliteye neden olan endometriozis hastalığı ve rahim içinde yer kaplayan myomlar daha sık görülür.
- Ayrıca kırk yaşına gelene kadar bir çok kadının başından doğurganlığını etkileyebilecek, kadınlık organları ile ilgili tüpleri tıkayabilen iltihaplar, dış gebelik, apandisit, endometriosis ya da değişik nedenlere bağlı cerrahi müdahaleler geçebilmektedir.
- Ancak unutulmamalıdır ki üreme sağlığı açısından kadınların biyolojik yaşı kronolojik yaşından daha önemlidir. Bazen 45 yaşındaki bir kadın düzenli olarak yumurta üretirken çok daha genç olan bir kadın erken olarak menopoz dönemine girmiş olabilir.
- Otuzbeş yaşın üzerindeki evli çiftler düzenli ilişki kurmalarına rağmen gebe kalamadıkları taktirde hekime başvurmak için altı aydan daha fazla beklememelidirler.
- Elbette yaşlanma yalnızca kadınları etkilemez. Erkeklerde ise, kadınlardaki gibi bir menopoz olmamakla birlikte, seksüel fonksiyonlarda azalma ve gebelik oluşturma kabiliyetinde yaşlanma ile birlikte değişiklikler meydana gelir.
- Sıklıkla yaşlanma ile birlikte erkeklik hormonu olan testosteron düzeylerinde hafif bir azalma meydana gelir ve bu cinsel isteğin (libidonun) azalmasına da neden olabilir.
- Yine erkeklerde gösterilmiştir ki yaşlanma ile birlikte testisler de bir miktar küçülür ve yumuşar. Sperm şekli ve hareketliliği de yıllar içersinde az da olsa kötüleşme eğilimindedir.
- Bu değişikliklere rağmen erkekler için çocuk sahibi olabileceği maksimum bir yaş sınırı yoktur.!
İleri yaştaki bir kadın gebe kalmaya karar verirse;
Öncelikle gebelik meydana geldiğinde oluşabilecek tıbbi problemler olup olmadığı araştırılmalıdır. Örneğin hipertansiyon ya da şeker hastalığı gibi durumlar gebelik sürecinde sıkıntı yaratabilir.
Gebe kalma potansiyelini değerlendirmek üzere adetin 2-4 günlerinde yapılan FSH ve östradiol (E2) ölçümleri ve ultrason ile yumurtalıkların görünümünün değerlendirilmesi önemli bilgiler sağlar.
İleri yaş grubundaki kadınların bilmeleri gereken önemli bir konu da genetik problemi bulunan bebek taşıma şanslarının genç yaştaki kadınlara göre daha fazla olduğudur.
Gebe kaldıklarında, amniosentez veya koryon villus örneklemesi gibi girişimlerle bu durumu ortaya koymak mümkündür.
Etkili tedaviye (aşılama ve tüp bebek gibi)rağmen sonuç alınamayan yaşlı infertil kadınlar için yurt dışındaki bazı merkezlerden genç kadın yumurtalarının satın alınması yani yumurta bağışı (donasyon) düşünülebilir. Ancak yasalarımız buna imkan vermediğinden dolayı Türkiye Cumhuriyeti sınırları içersinde bu işlem yapılmamaktadır.
İleri anne yaşına sahip gebeler hamilelik süresince de pek çok sıkıntı ile baş etmek zorunda kalabilirler. Örneğin gebelikte ciddi bir sorun olan tansiyon yükselmesi (hipertansiyon), gebelik şekeri, erken doğum, anne karnında bebek kaybı istenmeyen olaylar da daha sık yaşanmaktadır.
Anne yaşının artmasıyla gebelikte diğer sistemik hastalıklar olma şansı da artmaktadır.
Ama tüm bunlar anne adayını korkutmamalıdır. Tecrübeli Hekimler tarafından dikkatli bir takip ve yerinde müdaheleler ile bu riskler minimal düzeye indirilebilir.
Bebeği bekleyen riskler var mıdır?
İleri yaşta anne olmak sadece hamileler açısından değil bebekler açısından da risk taşıyabilir. Daha önce de bahsedildiği gibi 35 yaşın üzerinde oluşan gebeliklerde ortaya çıkan önemi sorunlardan birisi artmış kromozom anormalliği olasılığıdır. Bunlar arasında Down sendromu (mongolizm) önemli bir yer tutar.
Annede oluşan gebeliğe bağlı hastalıklar, gebeliğe bağlı hipertansiyon, şeker hastalığı ve plasental anormallikler nedeniyle bebeğin erken doğurtulduğu durumlarda bebek erken doğumdan kaynaklanan tehlikelere maruz kalmaktadır.”
Sonuç olarak bilinmelidir ki kadınlar açısından gebelik yaşı ertelendikçe kısırlık problemleri yaşanmakta, gebelik süreci zorlaşmakta, gebelik ve doğumun komplikasyonları artmaktadır.
..............................................................................................
ENDEMETRİOZİS (ENDEMETRİOSİS):Endometriozis hastalığı kadınların yaklaşık yüzde 10’unu etkileyen aslında oldukça yaygın bir sağlık sorunudur. Endometriozis, normal olarak rahim iç boşluğunda olması gereken dokuların vücudun başka yerlerine taşınarak oralarda yerleşmesi sonucu ortaya çıkan bir problemdir. Bu doku karın içindeki organlarda (yumurtalık, rahim kanalı , karın iç zarı, bağırsaklar, idrar kesesi) bulunabildiği gibi karın dışında da bulunabilir. Adet zamanında rahim içzarında meydana gelen kanama ile beraber bu endometriosis odaklarının bulunduğu bölgelerde de kanama benzeri belirtiler olur ve birçok şikayetlere neden olur. En sık rastlanan şikayet ağrılı adet görmedir. Endometriozis en yaygın olarak karın boşluğunda oluşmaktadır. Rahim dışında biriken dokular, ileri dönemlerde sürekli kasık ağrısı ve kısırlık gibi bazı problemlere neden olabilir.
Endometriozisin kesin nedeni halen bilinmemektedir. Bu konuda en yaygın kabul gören teori, adet kanamaları sırasında rahim içindeki dokuların kadının tüplerinden geçerek karın boşluğuna yerleşmesi ve burada gelişimini sürdürmesidir. Bağışıklık sisteminin de buna izin verecek şekilde normalden farklılık gösterdiği düşünülmektedir. Endometrioziste kalıtsal yatkınlığın önemli bir faktör olduğu düşünüldüğünden, annede ya da başka bir akrabada endometriozis olması endometriosis olasılığını artıracaktır. Kadının yumurtalıklarında endometriosis oluşması durumunda bazen kistler (çukulata kistleri) oluşabilir ve bunlar eğer çok büyürlerse ciddi problemlere yol açabilirler. Çukulata kistleri her zaman kesin olmamakla birlikte ultrasonografi ile görülebilir. Kesin tanı ise yalnızca laparoskopi işlemi ya da açık ameliyatla konulabilir. Laparoskopi, hastalığa tanı konulmasında yararlı bir işlem olup, ayrıca hastalığın ciddiyetine ilişkin fikir de vermektedir. Bu işlem ayrıca, doktorun sizin için en iyi tedavi planını hazırlamasında da yardımcı olacaktır. Tanı konulurken eş zamanlı olarak endometriosis odaklarının cerrahi tedavisi de uygulanabilir.
Endometriozisin yaygın belirtileri şunlardır:
* Ağrılı adet
* Ağrılı cinsel ilişki
* Adet öncesinde karın ağrısı
* Sırt ağrısı
* Büyük tuvalette ağrı olması.
Bu belirtilerin tümünün başka nedenleri olabilir. Hastalığın başka belirtileri görülmemesine karşın, hamile kalmakta güçlük çeken bazı kadınlarda endometriozise sıkça rastlanmaktadır.
Endometriozis doğurganlığı nasıl etkiler?
Hamile kalmakta güçlük çeken kadınlarda endometriozis hastalığı görülme olasılığı artmaktadır. Bu kadınların bir kısmında, özellikle de ileri evre endometriosis hastalığı olanlarda, endometriozisin neden olduğu tahribat Fallop tüplerinde (rahim kanalları) tıkanıklığa yol açmaktadır.
Ancak, çoğu kadında endometriozisin doğurganlığı etkileme nedenleri henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu konudaki diğer teoriler şunlardır. Endometriozis:
* Yumurtalıklar içinde oluşarak yumurtlama gelişimini etkilemekte ve yumurtlama düzenini bozmaktadır.
* Spermleri öldüren toksinler üretmektedir.
* Embriyonun rahim içersine tutunmasını engellemektedir.
* Embriyo üzerine toksik etkilidir
Endometriosisin sebep olduğu kanal tıkanıklığı bazen tam bir tıkanıklık olmayıp sperm geçişine izin verebilir, ancak kısmen tahrip olan kanallarda embriyolar takılarak dış gebelik de ortaya çıkabilir.
Endometriosisin tedavisi
Uygulanan tedavilerin temelde amacı ağrıyı gidermek ve kısırlığı ortadan kaldırıp gebe kalmayı sağlamaktır. Bu amaçla değişik tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir. Tıbbi tedaviler ağrı kesmenin dışında, endometriozisin östrojene (kadınlık hormonuna) bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır. Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki doğal durumdur. Hormonal tedavilerde amaç aslında bu iki doğal durumu taklit etmektir. Her iki durumda da rahim iç zarı (endometrium) üzerindeki östrojen etkisi ortadan kalkacağından yanlış yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun da baskılanması beklenir. Elbette öncelikle tıbbi tedavilerle sorunlar giderilmeye çalışılmalı ancak eğer büyük çikolata kistleri ya da tıbbi tedaviyle giderilemeyen ağrı gibi sorunlar varsa cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Medikal (tıbbi) tedavi
* Hafif ağrı kesiciler (paracetamol ve steroid olmayan değişik ağrı kesiciler v.b.)
* Hormon tedavileri (doğum kontrol hapları v.b.)
Hormon tedavileri
Hormon tedavileri, normal adet dönemini engelleyerek, endometriozis oluşumunu durdurmak ya da yavaşlatmak amacıyla uygulanmaktadır. Bunu gerçekleştirmenin en basit yöntemi “doğum kontrol hapları” kullanmaktır. Ayrıca, endometriozisten kaynaklanan ağrının azaltılmasında etkili olduğu saptanan diğer hormon tedavileri de mevcuttur.
Son yıllarda oldukça etkili olan ancak kişiyi geçici olarak menopoza sokarak yumurtalıkları ve dolayısıyla da endometriozis hastalığını baskılayan analog adı verilen aylık ya da 3 aylık depo iğneler mevcuttur. Ağrının giderilmesinde oldukça etkili olduğu bilinen bu ilaçların 6 aydan daha fazla kullanımı sakıncalı olduğundan bu süreden daha fazla kullanılması gerekiyorsa mutlaka ek bazı önlemlerin alınması özellikle kemikleri korumak amacıyla gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki tıbbi tedavilerin hiçbiri kişinin gebe kalma şansını arttırıcı etkiye sahip değildir. Hatta depo iğnelerin kullanıldığı dönemde kişi menopoza girdiğinden zaten gebe kalması hatta adet görmesi olası değildir. Bazı kadınlarda hormon tedavileri bazı yan etkilere de neden olabilmektedir. Ancak bu yan etkiler genellikle baş edilebilir türdendir.
Cerrahi Tedavi
Hastalığın ciddiyeti, kadının kısırlık öyküsü, gebe kalma isteği, yaşı, cerrahi tedavinin biçimini belirler. Maalesef kadının rahminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz. Genellikle ilk cerrahi oldukça etkilidir, tekrarlayan girişimler bu konuda daha az etkilidirler. Laparoskopi ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler yumurtalık-tüp-rahmi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik odaklar ve yumurtalıktaki çukulata kistlerinin çıkarılması, yakılması, ya da lazer ile yok edilmesidir.
Rahme giden sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA), ağrıyı gidermede belli bir oranda faydalıdır. Yumurtalıktaki endometriomalar mutlaka bu konuda deneyimli ve dikkatli bir cerrah tarafından zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. Çocuk sahibi olmak amacıyla bize başvuran ve daha önce endometriosis-çukulata kisti operasyonu geçirmiş bayanlarda gebelik şansı tüp bebek tedavisiyle bile çok yüksek olmamaktadır. Bu bayanlarda önceki operasyon ya da operasyonlarda uygulanan tekniğin yumurtalık rezervine zarar verdiğini sıkça görmekteyiz. Dolayısıyla bu konu gebelik açısından çok önem arz etmektedir. Eğer çapı 3-4 cm’den daha küçük çukulata kistleri varsa belki de bunlara hiç dokunmadan aşılama ya da tüp bebek tedavisine kişinin alınması gebelik şansını arttırabilir. Bu konuda diğer yumurtalığın, hastanın yaşının ve diğer bazı faktörlerin cerrah tarafından iyi değerlendirilmesi gerekir.
Endometriosis tedavisinde en önemli konu çocuk arzusunun olup olmadığıdır..!
Eğer gebelik arzu ediliyorsa medikal ve cerrahi tedavileri bir yana bırakıp doğrudan gebeliğe yönelik tedavilere girişmek en akılcı olandır. Çünkü medikal (tıbbi) ve de cerrahi tedavilerin gebelik şansını arttırdığı tam olarak kanıtlanmamıştır.
Dolayısıyla eğer yumurtalıklarda gebe kalma tedavilerini zora sokacak büyüklükte bir çukulata kisti yok ise ve kanalların da açık olduğu biliniyorsa aşılama ile bir an önce çocuk (kısırlık) tedavisine girişmek gerekir.
Eğer bahsi geçen bir çikulata kisti varsa hekiminiz öncelikle bunun çıkarılıp çıkarılmaması gerektiğini sizinle tartışacaktır.
Cerrahi tedaviyi takiben kendiliğinden gebelik oluşmaz ise yumurtlamanın uyarılması ve rahim içine sperm aşılanmasıyla bu şans arttırılabilir. Ancak ileri düzey endometriosiste ve kadının yaşının 35 ve yukarısında olduğu ya da infertilite sebebi olabilecek sperm problemi gibi ek bazı faktörlerin varlığında doğrudan tüp bebek tedavisine başvurmakta gecikilmemelidir.
.................................................................................................
GÖĞÜSLERDEN SIVI GELMESİ (PROLAKTİN)YÜKSEKLİĞİ:Belirtiler
Hiperprolaktineminin en sık görülen belirtisi göğüsten süt gelmesi ve adet düzensizliğidir.Ayrıca adet görmeme, kısırlık gibi şikayetler de olabilir. Çok büyük tümörlerde şiddetli baş ağrıları ve görme bozuklukları olabilir. Galaktore: Galaktore memelerden uygunsuz sıvı gelmesi demektir. Çoğu zaman göğüsten gelen sıvı beyaz ya da renksizdir ancak bazı durularda sıvı sarı veya yeşil renktedir. Galaktore denen sıvının göğüsten gelmesi için göğüs ucunun alt kısmından tüm göğse baskı uygulanmalı. Tek göğüste veya her iki göğüste birden görülebilir. Rahatsızlık tek göğüste görüldüğünde mutlaka incelenmelidir.
Galaktoreye neden olan durumlar şunlardır:
Östrojen fazlalığı (doğum kontrol hapları, östrojen salgılayan kistler vb)
Uzun süre emzirme
Bazı ilaçlar
Stres
Beyin lezyonları
Tiroid hormonu azlığı
Hipofiz adenomu
Myom vb gibi patolojik prolaktin salgılanması
Amenore: Adet görmeme. Prolaktini yüksek kadınların yaklaşık %33'ünde görülür.
İnfertilite: Prolaktin yüksekliği GnRH salınımını bozarak yumurtlama bozukluklarına ve dolayısı ile infertiliteye neden olur.
Tanı Hiperprolaktinemi yani kanda prolaktin fazlalığının tanısı kanda bu hormonun düzeyinin incelenmesi ile konur.Düzey yüksek bulunduğunda adenom olup olmadığının anlaşılması için ilk önce kafa filmi çekilir. Burada kemik yapılarda deformasyon saptanmaz ise tomografi ya da manyetik rezonans çekilmesi gerekebilir. Bu şekilde tanı konur. Eğer hormon düzeyleri çok yüksek değil ise kanda hormon tayini dışında ek bir tanı yöntemine gerek yoktur.
Tedavi Eğer tek sorun galaktore ise genelde tedavi gerektirmez. Beraberinde prolaktin de yüksek bulunur ise seviyesi önemlidir. Eğer 100 ng/ml'den düşük ise ileri bir tanı yöntemi gerekmez. İlaç tedavisinden fayda görür. İnfertilite nedeninin prolaktin yüksekliği olarak saptandığı ve değerin 100'den düşük olduğu hastaların %80'i ilaç tedavisi ile gebe kalır. Eğer değer 100 ng/ml'den yüksek bulunur ise ileri tetkik gerekir. Çekilen filmler neticesinde mikroadenom bulunur ise yine tek başına ilaç tedavisi ve takip önerilir. 100 den büyük değerlerde ise cerrahi gerekli olabilir.
Gebelik ve Prolaktin
Gebeliğin 8. haftasından itibaren prolaktin düzeyleri kanda artmaya başlar ve miadda en yüksek düzeyine ulaşır (200-400 ng/ml). Prolaktin memenin büyümesini uyarır ve gebelik esnasında süt kanallarından klostrum adı verilen ve halk arasında ağız da denilen maddenin yapımını sağlar. Gebelik sırasında kanda yüksek oranda bulunan progesteron hormonu tam manası ile süt yapılmasını engeller. Doğumdan sonra progesteron ortamdan kalktığı için süt üretimi başlar. Bu nedenle doğumdan sonra süt gelmesi 72 saati bulabilir. Emzirmeyen annelerde ise doğumdan sonra 7 günde kan düzeyleri normal gebelik öncesi seviyelerine iner.Gebelikte prolaktinin bebeğin akciğer gelişminde rol oynadığı ve yine bebeğin anne tarafından yabancı cisim olarak algılanıp atılmasını engellediği ileri sürülmektedir.
.......................................................................................................................................
İNFERTİLİTE SORULARI:Bazı durumlarda bireyin ya da çiftin çocuk sahibi olması mümkün değildir. Son derece nadir olan ve bilinen yöntemlerde gebe kalması imkansız olan böyle çiftlerin durumu "sterilite" olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde yardımcı üreme teknikleri (tüp bebek, mikroenjeksiyon) cloning (kopyalama), kiralık anne, yumurta ve sperm bağışlama hızla yaygınlaştığından) sterilite tanımı son derece az kullanılmaktadır ( Örneğin doğuştan rahmi ve yumurtalıkları olmayan bir kadın bu tanıma uyabilir ).
İnfertilite ne kadar yaygındır ?
Günümüzde evlenme yaşı ilerlediği ve evlenen çiftler çocuk sahibi olmayı erteledikleri için infertilite daha sık görülmektedir. Ayrıca enfeksiyonların daha yaygın görülmesi de Fallop tüplerinde tıkanıklığa neden olarak infertiliteye yol açabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar her altı çiften birinde infertilite problemi olduğunu göstermiştir.
Ortalama olarak çiftlerin %15'i infertilitedir. Evli kadınların 1/5'i infertilite nedeni ile hekime başvurmaktadır. Ülkemiz için bu rakamın %15'in üzerinde olduğu düşünülmektedir. Normal toplumlarda hiç doğurmamış kadınların yarısı gebe kalabilmesi için ortalama olarak gereken süre 5 aydır. Yani hiç doğurmamış kadınların yarısı ilk 5 ayda geriye kalan yarısı ikinci beş aylık dönemde gebe kalır. Bir gebeliğin oluşabilmesi zamanla doğru orantılı olarak artış göstermektedir. Bir çiftin 3 aylık dönemde gebeliğe ulaşma şansı %50 kadarken, 1 yıl sonunda bu oran %85'e yükselmektedir. Bir yıl daha bekleme ile yani ikinci yılın sonunda gebelik şansı %93'e ulaşır.
İnfertilite'nin sebepleri nelerdir ?
Çiftlerde infertilite erkek, kadın veya her ikisindeki problemlere bağlı olabilir.
İnfertilite the Human Fertilisation and Embryology Authority’e (Dünya Fertilizasyon ve Embriyoloji Birliği) göre :
İnfertilite ne kadar yaygındır ?
Günümüzde evlenme yaşı ilerlediği ve evlenen çiftler çocuk sahibi olmayı erteledikleri için infertilite daha sık görülmektedir. Ayrıca enfeksiyonların daha yaygın görülmesi de Fallop tüplerinde tıkanıklığa neden olarak infertiliteye yol açabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar her altı çiften birinde infertilite problemi olduğunu göstermiştir.
Ortalama olarak çiftlerin %15'i infertilitedir. Evli kadınların 1/5'i infertilite nedeni ile hekime başvurmaktadır. Ülkemiz için bu rakamın %15'in üzerinde olduğu düşünülmektedir. Normal toplumlarda hiç doğurmamış kadınların yarısı gebe kalabilmesi için ortalama olarak gereken süre 5 aydır. Yani hiç doğurmamış kadınların yarısı ilk 5 ayda geriye kalan yarısı ikinci beş aylık dönemde gebe kalır. Bir gebeliğin oluşabilmesi zamanla doğru orantılı olarak artış göstermektedir. Bir çiftin 3 aylık dönemde gebeliğe ulaşma şansı %50 kadarken, 1 yıl sonunda bu oran %85'e yükselmektedir. Bir yıl daha bekleme ile yani ikinci yılın sonunda gebelik şansı %93'e ulaşır.
İnfertilite'nin sebepleri nelerdir ?
Çiftlerde infertilite erkek, kadın veya her ikisindeki problemlere bağlı olabilir.
İnfertilite the Human Fertilisation and Embryology Authority’e (Dünya Fertilizasyon ve Embriyoloji Birliği) göre :
- Düşük sperm sayısı(%32)
- Ovulasyon (yumurtlama) problemleri (%4.9)
- Tubal hasar (%16.7)
- Endometriosis ve uterusu (rahim) etkileyen diğer nedenler (%3.3)
- Kadın ve erkeğe bağlı sebeplerin birlikteliği (%17) nedeniyle oluşmaktadır.
Erkeğe bağlı sebepler
- Sperm sayısının, hareketinin, normal oranının bir veya birkaçının düşük olması
- Azospermi (semende hiç sperm bulunmaması)
- Ejekülasyon (boşalma) problemleri
- Enfeksiyon
- Küçük yaşta geçirilmiş ateşli hastalıklar
- Genetik problemler
- Varikosel
- Tüplerin tıkalı olması
- Yumurtlama problemleri (Hormonal, operasyona bağlı gibi.)
- Rahimin iç yapısı ile ilgili problemler
- Rahimin ağzı ile ilgili problemler
- Endometriosis
- Karın içini kaplayan zara (Periton) ait problemler
- Kadının yaşı
Gebe kalamama nedeniyle doktora başvuran çiftlerin % 19 ‘unda yapılan tetkikler sonucunda hiçbir sebep bulunamamıştır.
Primer (birincil) infertilite ve sekonder (ikincil) infertilite ne demektir ?
Daha önce hiç gebelik oluşmamasına primer infertilite, buna karşılık daha önce gebelik oluşmasına rağmen bir başka gebeliğin oluşmamasına da sekonder infertilite adı verilir. Tekrarlayan gebelik kayıpları ve erken doğumlar da canlı bebek sahibi olunmaması durumu olduğundan, kısırlık tanımı içine gebe kalıp ilk 20 haftada bebeğini kaybeden çiftler de dahil edilebilir.
..............................................................................................
AŞILAMA NEDİR?Aşılama aslında spermle yumurtanın buluşma şansını arttırmak üzere fizyolojiyi desteklemek amacıyla yapılan bir işlemdir. Kadına verilen hap ya da iğnelerle her ay kendiliğinden oluşan bir adet yumurtanın sayısı iki ya da üçe çıkarılırken, erkeğin spermleri de özel bazı yöntemlerle yıkanıp hazırlanır. Böylelikle spermlerin hareketli olanları küçük bir hacimde yoğunlaştırılmış olur. Verilecek çatlama iğneleri ile yumurtaların çatlama zamanı da ayarlanarak hazırlanmış olan spermler rahim içersine özel bir plastik borucuk vasıtasıyla bırakılır ve böylelikle gidecekleri yol da kısaltılarak yumurta ya da yumurtalara kolayca ulaşmaları sağlanır. İyice bilinmelidir ki her çocuğu olmayan kişiye aşılama yapılamaz.
Aşılama öncesi değerlendirme
Kısırlık nedeni ile başvuran çiftlerde kısırlığın nedenini saptamaya yönelik tetkikler:
Erkekte: Semen analizi ( spermiyogram )
Kadında:
Aşılama öncesi değerlendirme
Kısırlık nedeni ile başvuran çiftlerde kısırlığın nedenini saptamaya yönelik tetkikler:
Erkekte: Semen analizi ( spermiyogram )
Kadında:
- Jinekolojik muayene,
- Rahim ve tüplerin değerlendirilmesi için rahim filmi (HSG)
- Yumurtalıkların kapasitesini değerlendirmek amacıyla hormon testleri,
- Bazı özel durumlarda tanısal laparoskopi veya histeroskopi yapılabilir.
Aşılama (IUI) Hangi Durumlarda Uygulanır?
Aşılama pek çok infertilite durumlarında uygulaması kolay, pratik, nispeten ekonomik ve risksiz bir işlem olduğu için pek çok durumda ilk tercih edilen yöntemdir.
En sıklıkla:
1. Düşük sperm sayı veya hareketlilik oranı (Erkek faktörü).
2. Endometriosis.
3. Açıklanamayan İnfertilite
4. Rahim Ağzına ait problemler.
5. Sperme karşı antikor varlığı (İmmünolojik İnfertilite).
6. Kadında yumurtlamanın olmaması veya yetersiz olması ( Ovulatuar Faktör ).
7. Cinsel işlev bozuklukları
Aşılama tüm bu durumlarda tercih edilen bir yöntemdir. Ejakülasyon (boşalma) sorunu olan erkeklerde de aşılama zaman zaman başvurulan bir yöntemdir. Boşalma problemlerine şeker hastalığı, multiple sclerosis, travma, retrograd ejakülasyon dediğimiz idrar torbasına spermlerin boşaldığı hastalık, mesane boynu operasyonları, kullanılan bazı ilaçlar sebep olabilir.Aşılama her ne kadar basit bir işlem gibi görülse de mutlaka bu konuda tecrübeli bir jinekolog tarafından yapılmasında fayda vardır.
Aşılamanın başarı oranı nedir?
Aşılama işleminin başarısı her bir deneme için % 10-15’ler civarındadır. Bu oranın daha fazla olmadığı aşılamaya başlayan her çift tarafından bilinmeli ve gebelik oluşmadığında hayal kırıklığı yaşanmamalıdır.
Aşılama en fazla kaç kere yapılabilir?
Deneme sayısı uygulama nedenine, çiftin ihtiyaçlarına ve ekonomik durumuna göre ayarlanır.
Elbette bu işlemin yapılabilmesi için en az bir kanalın ya da tüpün açık olması şarttır. Dolayısıyla aşılama işleminden önce rahim filmi çekilmesi de gereklidir.Günümüzde kabul edilen görüş 2 en fazla 3 kez aşılama yapılmasıdır. Aşılamadan fayda göreceği düşünülmeyen ya da 2-3 kez aşılama yapılmasına rağmen gebelik oluşmayan kişilerde mutlaka tüp bebek tedavisine geçilmelidir.
Aşılamada sperm kalitesi ne kadar önemlidir ?
Eğer erkeğin spermlerinin sayı ve hareketi çok düşük ise aşılamadan beklenecek fayda çok azdır..! Bu sayı ve hareket konusunda tam bir fikir birliği olmasa da genellikle kabul gören görüş erkeğin spermlerine yıkama işlemi uygulandıktan sonra ileri doğru hareketli sperm oranının en az ml'de 1 milyonun üstünde olması gerektiğidir. Diğer önemli bir konu da spermlerin şekil bozukluklarıdır. Aşılama öncesinde sperm şekilleri de boyanmış örneklerde bu konuda tecrübeli kişilerce detaylı olarak değerlendirilmeli ve normal görünümlü sperm sayısının en az% 4-5 olması gerekmektedir. Normal şekilli olmayan spermlerin sayı ve hareketleri iyi olsa bile yumurtanın kabuğunu delip içersine girmelerinde problem olabilir.
Spermlerin Yıkanması (Hazırlama)
Aşılama için erkekten alınan semen, laboratuarda yüzdürme ya da gradient adı verilen yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm dışındaki tüm salgılardan arındırılır. Böylece şiddetli rahim kasılmalarına sebep olabilen maddeler ve rahimde enfeksiyona sebep olabilecek bakterilerden de temizlenmiş olur. Ayrıca hareketli olanları daha küçük bir hacimde toplanarak hareket oranları da arttırılmış olur. Sperm yıkama uygulaması spermin yumurtayı dölleme kabiliyetini arttırır. Yıkanmış olan spermler, çok az bir miktarda (0,5 cc) kültür sıvısı içine konularak hem sayı hem de hareketliliği artırılmış olarak aşılamaya hazır hale gelmiş olur.
Aşılama (İntra Uterin İnseminasyon - IUI) nasıl yapılır ?
Aşılama basit bir uygulamadır ve sadece bir kaç dakika sürer. Kadın muayene masasına uzandıktan sonra doktor, vajinaya spekülümü yerleştirir, özel olarak hazırlanmış (yıkanmış) olan spermi bir katater (borucuk) aracılığıyla direkt olarak rahmin içine enjekte eder. Böylece spermlerin döllenmenin oluştuğu tüplere daha kolay ulaşması sağlanır. Kadında düzensiz ovülasyon (yumurtlama) görülüyorsa, doktor ovülasyonu (yumurtlama) uyaran ilaçlar verebilir. Eğer açıklanamayan türde bir problem varsa yine aşılamadan gelecek faydayı arttırmak amacıyla kadının normalde bir tane gelişecek yumurtası verilecek ilaçlarla (hap veya iğne) 2 veya 3'e çıkarılabilir. Daha fazla yumurta gelişmesi halinde ise aşılama yapılması uygun olmaz. Çünkü çoğul gebelik olasılığı artacaktır. Merkezimizde yumurtalıkları uyarmak amacıyla normal adet gören kadınlarda iğne ile yumurtallık uyarımı yapılmaktadır. Döllenme olasılığını yükseltmek için IUI (aşılama), bu ilaçların kullanımıyla beraber uygulanırsa kısırlık sebebi bulunmamış çiftlerde gebelik oranlarının yükseldiği görülmektedir.
Asılama ile ilgili ortaya çıkabilecek sorunlar nelerdir?
Eğer kontrol edilmesine rağmen 3'den fazla yumurta gelişimi gerçekleşir ise o zaman ya tedavi iptal edilerek o ay ilişki yasaklanmalı, ya da tedavi tüp bebek tedavisine döndürülmelidir. Aksi taktirde çoğul gebelik oluşumu söz konusu olabilir. Son bir seçenek de fazla yumurtaların aspirasyonu (yok edilmesi) yoluyla kalan yumurtalar için aşılama yapılması olabilir. Tüm bu seçenekler normalde son derece az başvurulan nadir durumlardır.
Bir diğer istenmeye durum da aşırı uyarılma sendromu (OHSS) dediğimiz yumurtalıkların fazla büyümesi, hormon düzeylerinin çok artması ve karında sıvı toplanması ile giden "Aşırı Uyarılma Tablosu"dur. Bu durumda çok nadiren hastaneye yatırılma ve özel bir tedavi gerekebilir.
Aşılama sonrasında gelişme olasılığı çok az olan bir diğer sorun ise iltahaplanma (enfeksiyon) dur. Aşılama yapılırken vajinanın ve rahim ağzının temizliğine yeterince dikkat edilmez ise ve mikrobik bir ortamda aşılama yapılırsa böyle bir promlemle nadiren karşılaşılabilir. Dolayısıyla bu konuda da hekimin dikkatli davranması ve hijyenik kurallara kesinlikle uyması gerekir.
Gebelik testi ne zaman yapılmalıdır?
Aşılamadan 2 hafta sonra kanda gebelik testi ile sonuç araştırılır. Bu 2 haftalık sürede genellikle progesteron vaginal tablet ya da jel kullanılması önerilmektedir. Gebelik olması durumunda 3 hafta sonra fetusu ve kalp atımını görmek için ultrason yapılmalıdır.
Son söz olarak yine hatırlatmak isterim ki aşılamadan beklenilen fayda yani gebelik oluşması olasılığı, yumurtlama promlemi olan bayanlar için % 15-20, açıklanamayan tür problemi olan bayanlar için ise % 10-15'dir. Bu oranların çifte aşılamanın başında mutlaka net olarak belirtilmesi ve olması gerekenden daha fazla bir beklentiye girmemeleri sağlanmalıdır.
....................................................................................................................................................
TROİD HASTALIKLARI (GUATR):Tiroid bezi boynun ön kısmında yer alan ve kelebeğe benzeyen bir organdır. Temel işlevi; gelişmemiz için, metabolizma, ısı dengesi gibi ve daha bir çok yaşamsal görevde rol oynayan tiroid hormonlarını üreterek, ihtiyaç anında kan dolaşımına katmaktır. Tiroid bezinden T3 ve T4 ve adlı iki önemli tiroid hormonu üretilir. Beynimizin alt tarafında yerleşen hipofizden salınan TSH adlı hormon tarafından tiroid hormon düzeyi ayarlanır. Tiroid bezindeki hücrelerde dışarıdan alınan iyot, aminoasitlerle birleştirilerek tiroid hormonlarına dönüştürülür. Tiroid bezinin az veya çok çalışması metabolizma hastalıklarına sebep olur. Az çalışması durumuna hipotiroidi, çok çalışması durumuna ise hipertiroidi adı verilir. Tüm diğer hormonal hastalıklar gibi kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Gebelikte iyot ihtiyacında bir miktar artış olur. Gebelikte böbrekler yoluyla iyot atılımı da artar. Fetüsün iyot ihtiyacının artması da iyot alımını artırır.Tiroid bezinin büyümesi guatr olarak adlandırılır. Gebelikte tiroid bezi normal olarak bir miktar büyür. Bazen bu büyüme genel bir büyümenin ötesinde içerisinde nodüllerin yer aldığı bir büyüme şeklinde de olabilir. Buna nodüler guatr adı verilir.
Gebelikte ayrıca tiroid hormonu bağlayan globulin adındaki taşıyıcı protein düzeyinde de artış olur. Bu 2.5 kata kadar çıkabilir. Gebeliğin 20.haftasına kadar, hormon artışı tepe noktasına kadar çıkmaya devam edebilir. Gebelik durumunda bu yüzden serbest T3 ve T4 düzeylerini ölçmemiz daha önemlidir. Gebelikte TSH baskılanır, T3 ve T4 hormon düzeyleri proteinlere bağlı olduklarından düzeylerinde artış olur. Serbest T3 ve T4 değerleri de artar, bazen bu yükselme normal sınırın üzerine hafifçe çıkabilir.
Otoimmün hastalıklar dediğimiz vücut bağışıklık sistemindeki bozulmalardan kaynaklanan hastalıkların en çok görüldüğü yerlerden birisi de tiroid bezidir.Tiroid bezini tutan bu hastalıklara otoimmün tiroid hastalıkları denilmektedir. Bunların arasında en sık görülenlerşnden birisi Hashimoto tiroiditi'dir.
Gebelikte tiroid hormon yüksekliği (hipertiroidi) gözlenebilir. Hipertiroidinin annede düşük, preeklempsi, kalp yetmezliği gibi risklere; çocukta ise gebelik yaşının düşüklüğü, düşük, prematüre, kalp bozuklukları gibi problemlere yol açması söz konusu olabilir.Hipertiroidide TSH düzeyleri normalin alt sınırında ya da daha da baskılanmış olabilir.HCG düzeyleri yüksek olabilir. Serbest T4 düzeyleri ise sınırda yüksek, hatta sınırdan biraz daha da yüksek olabilir. Gebede kilo kaybı ve açıklanamayan çarpıntı da olabilir. Hiperemezis Gravidarum (gebeliğin aşırı bulantı ve kusmaları)ile birliktelik gösterebilir. TSH, serbest T4, serbest T3 düzeylerinin yanında, tiroid antikorları bakılmalı ve gereğinde tiroid ultrasonografisi çekilmelidir. Tiroid sintigrafisi gebelerde sakıncalı olup çektirilemez.
Gebeliğe bağlı tiroid hormon yüksekliğinde, tiroid antikorları saptanmaz, guatr genelde yoktur ve en geç gebeliğin 20. haftasında kendiliğinden düzelir. Tiroid hormonunu baskılayıcı tedavi genelde önerilmez. Hiperemezis Gravidarum tablosu çok ağır seyrediyorsa ve gebeliğin 20. haftasından sonra da yükseklik devam ediyorsa düşük dozlarda tiroid hormonu baskılayıcı tedavi verilebilir. BU tablodaki hastalarda genelde ılımlı bir graves hastalığı da birlikte olabilir.Graves hastalığı bütün gebelik süresince ortaya çıkabilir. Gebelikte de alevlenebilen bir hastalıktır. Daha önce Graves Hastalığı olanlarda uzun süreli iyilik hali varsa gebelik önerilmelidir. Radyoaktif iyot tedavisi görmüş olanlarda ise gebelik en az 1 yıl ertelenmelidir.
Gebelikte Graves Hastalığı ortaya çıktığında, genelde gebeliğe bağlı tiroid hormon yüksekliği tablosundan daha ağır seyreder. Hormon düzeyleri gebeliğe bağlı yükselmelerden çok daha yüksektir. Tiroid antikorları anlamlı düzeyde yüksektir. Kalp atım sayısı dakikada 120 ve üzerinde saptanabilir.Gebe çok yakından izlenmelidir. İzlem bir endokrinoloji uzmanınca sağlanmalıdır. Gebelikte hasta daha önce varolan bir sıcak nodül hormon üreterek hipertiroidi oluşturabilir. Nodül oluşmu varsa ve hipertiroidi buna bağlıysa cerrahi müdahale söz konusu olabilir. Cerrahi müdahalenin çocuğa zararı yoktur. Gebelikte asla radyoaktif iyot tedavisi verilemez ve önerilmez.
Gebelikte tiroid hastalıkları gebelik süresince ve sonrasında da görülmektedir.Gebeliğin kendisi de immün sistemi etkileyen bir olay olduğundan gebeliğe özgü tiroid hastalıkları da vardır Örneğin doğum sonrası -postpartum- tiroidit gibi).
Gebelikte Hipotiroidi- Tiroid bezinin az çalışması:Hipotiroidi belirtileri aslında normal gebelik belirtileri ile karışabileceğinden tanıyı klinik bulgularla koymak kolay değildir. Bu hastalarda kilo alımı, uyku eğilimi, eksersiz kapasitesinde azalma ve soğuğa karşı intolerans görülür. Daha ağır hastalarda ise kabızlık, seste kalınlaşma, saç dökülmesi, tırnaklarda kırılma, ciltte kuruluk ve guatr görülür.
Laboratuvar bulguları olarak TSH artar, tiroid hormon düzeyleri normal veya azalmıştır.
Hipotiroidi nedenleri arasında en sık görüleni iyot eksikliğidir. Bebek tiroid bezi gelişmeden önce (ilk 3 ay) anne yeterli düzeyde iyot almazsa bebekte zeka geriliği dahi görülebilir. Fetal tiroid bezi geliştikten sonra yine iyot yetersizliği olursa bebek yeterli düzeyde tiroid hormonu sentezlemeyeceği için bebeğin beyin gelişimi bozulabilir. Gebelikte olan hastalarda tiroid hormonu gereksinimi artar. Gebelik saptanır saptanmaz hormon düzeylerine bakılmalı ve uygun ilaç dozu ayarlanmalıdır. Gebelik sırasında genellikle iki ayda bir hormon düzeylerine bakılarak ilaç dozajı ayarlanmalıdır. Gebelik sırasında alınan demirin tiroid hormonunun barsaktan emilimini azaltabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle demir ilaçları ile tiroid ilaçları en az 4 saat ara ile alınmalıdır.
Gebelikte ayrıca tiroid hormonu bağlayan globulin adındaki taşıyıcı protein düzeyinde de artış olur. Bu 2.5 kata kadar çıkabilir. Gebeliğin 20.haftasına kadar, hormon artışı tepe noktasına kadar çıkmaya devam edebilir. Gebelik durumunda bu yüzden serbest T3 ve T4 düzeylerini ölçmemiz daha önemlidir. Gebelikte TSH baskılanır, T3 ve T4 hormon düzeyleri proteinlere bağlı olduklarından düzeylerinde artış olur. Serbest T3 ve T4 değerleri de artar, bazen bu yükselme normal sınırın üzerine hafifçe çıkabilir.
Otoimmün hastalıklar dediğimiz vücut bağışıklık sistemindeki bozulmalardan kaynaklanan hastalıkların en çok görüldüğü yerlerden birisi de tiroid bezidir.Tiroid bezini tutan bu hastalıklara otoimmün tiroid hastalıkları denilmektedir. Bunların arasında en sık görülenlerşnden birisi Hashimoto tiroiditi'dir.
Gebelikte tiroid hormon yüksekliği (hipertiroidi) gözlenebilir. Hipertiroidinin annede düşük, preeklempsi, kalp yetmezliği gibi risklere; çocukta ise gebelik yaşının düşüklüğü, düşük, prematüre, kalp bozuklukları gibi problemlere yol açması söz konusu olabilir.Hipertiroidide TSH düzeyleri normalin alt sınırında ya da daha da baskılanmış olabilir.HCG düzeyleri yüksek olabilir. Serbest T4 düzeyleri ise sınırda yüksek, hatta sınırdan biraz daha da yüksek olabilir. Gebede kilo kaybı ve açıklanamayan çarpıntı da olabilir. Hiperemezis Gravidarum (gebeliğin aşırı bulantı ve kusmaları)ile birliktelik gösterebilir. TSH, serbest T4, serbest T3 düzeylerinin yanında, tiroid antikorları bakılmalı ve gereğinde tiroid ultrasonografisi çekilmelidir. Tiroid sintigrafisi gebelerde sakıncalı olup çektirilemez.
Gebeliğe bağlı tiroid hormon yüksekliğinde, tiroid antikorları saptanmaz, guatr genelde yoktur ve en geç gebeliğin 20. haftasında kendiliğinden düzelir. Tiroid hormonunu baskılayıcı tedavi genelde önerilmez. Hiperemezis Gravidarum tablosu çok ağır seyrediyorsa ve gebeliğin 20. haftasından sonra da yükseklik devam ediyorsa düşük dozlarda tiroid hormonu baskılayıcı tedavi verilebilir. BU tablodaki hastalarda genelde ılımlı bir graves hastalığı da birlikte olabilir.Graves hastalığı bütün gebelik süresince ortaya çıkabilir. Gebelikte de alevlenebilen bir hastalıktır. Daha önce Graves Hastalığı olanlarda uzun süreli iyilik hali varsa gebelik önerilmelidir. Radyoaktif iyot tedavisi görmüş olanlarda ise gebelik en az 1 yıl ertelenmelidir.
Gebelikte Graves Hastalığı ortaya çıktığında, genelde gebeliğe bağlı tiroid hormon yüksekliği tablosundan daha ağır seyreder. Hormon düzeyleri gebeliğe bağlı yükselmelerden çok daha yüksektir. Tiroid antikorları anlamlı düzeyde yüksektir. Kalp atım sayısı dakikada 120 ve üzerinde saptanabilir.Gebe çok yakından izlenmelidir. İzlem bir endokrinoloji uzmanınca sağlanmalıdır. Gebelikte hasta daha önce varolan bir sıcak nodül hormon üreterek hipertiroidi oluşturabilir. Nodül oluşmu varsa ve hipertiroidi buna bağlıysa cerrahi müdahale söz konusu olabilir. Cerrahi müdahalenin çocuğa zararı yoktur. Gebelikte asla radyoaktif iyot tedavisi verilemez ve önerilmez.
Gebelikte tiroid hastalıkları gebelik süresince ve sonrasında da görülmektedir.Gebeliğin kendisi de immün sistemi etkileyen bir olay olduğundan gebeliğe özgü tiroid hastalıkları da vardır Örneğin doğum sonrası -postpartum- tiroidit gibi).
Gebelikte Hipotiroidi- Tiroid bezinin az çalışması:Hipotiroidi belirtileri aslında normal gebelik belirtileri ile karışabileceğinden tanıyı klinik bulgularla koymak kolay değildir. Bu hastalarda kilo alımı, uyku eğilimi, eksersiz kapasitesinde azalma ve soğuğa karşı intolerans görülür. Daha ağır hastalarda ise kabızlık, seste kalınlaşma, saç dökülmesi, tırnaklarda kırılma, ciltte kuruluk ve guatr görülür.
Laboratuvar bulguları olarak TSH artar, tiroid hormon düzeyleri normal veya azalmıştır.
Hipotiroidi nedenleri arasında en sık görüleni iyot eksikliğidir. Bebek tiroid bezi gelişmeden önce (ilk 3 ay) anne yeterli düzeyde iyot almazsa bebekte zeka geriliği dahi görülebilir. Fetal tiroid bezi geliştikten sonra yine iyot yetersizliği olursa bebek yeterli düzeyde tiroid hormonu sentezlemeyeceği için bebeğin beyin gelişimi bozulabilir. Gebelikte olan hastalarda tiroid hormonu gereksinimi artar. Gebelik saptanır saptanmaz hormon düzeylerine bakılmalı ve uygun ilaç dozu ayarlanmalıdır. Gebelik sırasında genellikle iki ayda bir hormon düzeylerine bakılarak ilaç dozajı ayarlanmalıdır. Gebelik sırasında alınan demirin tiroid hormonunun barsaktan emilimini azaltabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle demir ilaçları ile tiroid ilaçları en az 4 saat ara ile alınmalıdır.
.......................................................................................................
