TÜP BEBEK

TÜP BEBEK NEDİR? AŞAMALARI NELERDİR?

Yardımcı üreme teknikleri (YÜT) ya da ingilizce adıyla assiste reprodüktif teknikler (ART) kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin özel iğnelerle vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyo veya embriyoların kadın rahmi içine transfer edilmesi mantığına dayalı işlemlerdir.

Yardımcı üreme tekniklerinin kullanılmaya başlamasıyla bugün bir çok çift bebek sahibi olabilmektedir. Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da diğer adıyla intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir. Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da diğer adıyla intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir.

tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenmenin şeklindedir.
Mikroenjeksiyon ya da kısaca ICSI, yardımla üreme tekniklerinde gelinen en son noktalardan biridir. Bu yöntemle yumurtanın içine spermin direkt olarak girişi sağlanmaktadır. ICSI’nin uygulamaya girmesi ile tüp bebek uygulamalarının ve özellikle de erkek problemlerine bağlı kısırlığın tedavi edilebilme şansı oldukça yükselmiş ve yeni ufuklar açılmıştır.

TESE VE TESA olarak adlandırılan yöntemler ise semen örneğinde spermi olmayan ya da sperm üretimi olmasına karşılık dışarı atılamayan durumlar için kullanılan tekniklerdir. Örneğin erkeğin kanallarının tıkalı olduğu ve testisindeki bol sayıdaki spermi boşalma ile çıkaramadığı durumlarda erkeğin testisinden iğne ile doku alınır, bunun içinden spermler bulunur ve elde edilen spermle döllenme sağlanır. Bu işleme Testisden sperm aspirasyonu kısaca TESA denmektedir. Ya da testisten doğrudan parça/doku örneği alınır ve bu dokudan sperm elde edilir, buna da testiküler sperm ekstraksiyonu çıkarılması (TESE) adı verilmektedir.

TESE işlemi önceleri testisten kabaca bir iki doku parçası almak şeklindeyken şimdilerde operasyon mikroskobu kullanılarak işlem gerçekleştirilmektedir. Bu işleme de mikroTESE denilmektedir. Klasik TESE uygulamasına göre hem sperm bulma şansı daha yüksek hem de testise zarar verme olasılığı daha düşüktür. Testiküler sperm aspirasyonu (TESA) uygulamasında, kanalları tıkalı olan hastalarda sperm aspire edilerek yani negatif basınç ile çekilerek elde edilir. Tüm tüp bebek uygulamalarında, kullanılan değişik yumurtlama tedavilerinin ortak amacı fazla sayıda yumurta yapımını sağlamaktır. Bu tedaviye kontrollü yumurtalık uyarımı

TÜP BEBEK UYGULAMALARI HANGİ DURUMLARDA YAPILIR?

• Rahim kanalları (tüpleri) tıkalı olan kadınlarda
• Sperm fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu durumlarda
• Endometriozis hastalığı nedeniyle karın içinde yaygın yapışıklıkları olan ve tedavi ile gebelik elde edilemeyen kadınlarda
• İmmünolojik (bağışıklık sistemini ilgilendiren) İnfertilitede
• Bazı Hormonal Bozukluklarda
• Diğer tedavi yöntemleri ile gebelik elde edilememesi durumlarında
• Sebebi yapılan testlerle açıklanamayan İnfertilitede
• Kalıtsal bazı hastalıkların embriyo aşamasında teşhis edilerek sağlıklı bir bebek elde etmek amacıyla (tutunma öncesi genetik tanı yöntemleri ile beraber)
• Tekrarlayan düşükleri olan kadınlarda sağlıklı embriyoların genetik tanı yöntemi ile seçilebilmesi amacıyla
• Aşılama yöntemi ile birkaç kez uygulanmasına rağmen gebelik elde edilememişseTÜP BEBEK AŞAMALARI NELERDİR ? Yumurta GeliştirmesiYumurta gelişiminin sağlanması amacıyla değişik uyarıcı hormon ilaçları kullanılmaktadır. Klasik uygulamada yumurta gelişiminin, dışarıdan verilen hormonal ilaçlarla kontrol edilmesi için hazırlık döneminde yaklaşık iki hafta süre ile baskılayıcı hormonlar kullanılmaktadır. Bu hormonlar kişinin kendi kendine uygulayabileceği cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılabilir. Baskılayıcı tedaviyi takiben 10-14 gün içersinde adet gören hasta, kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi ile değerlendirilir ve yumurta gelişimini uyaracak hormonal ilaçlara başlanır. Bu baskılayıcı iğnelerle birlikte gebelik oluştuğunda fetusun sinir sisteminde oluşabilecek kusurları önlemek amacıyla kişiye folik asit desteği de verilir. Buna ek olarak, tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek olan bazı olası mikropların ortadan kaldırılması amacı ile eşlerin her ikisine de kısa süreli antibiyotik tedavisi verilmektedir. Yardımcı üreme tekniklerinde kullanılan uyarıcı iğnelerin amacı çok sayıda yumurta ve sonrasında da çok sayıda embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. Her hasta için, kadının yaşı, yumurtalıkların rezervi, kan hormon değerleri ve boy/kilo oranına göre ayrı bir tedavi ve doz şeması belirlenmektedir.Uygulanan protokollere örnek olarak:
KISA PROTOKOL GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.
ULTRA KISA PROTOKOL Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.
ANTAGONİST PROTOKOL Adet kanamasının ilk birkaç günü içersinde uyarıcı ilaçlara başlanır ve birkaç gün sonra erken çatlamayı engelleyici antagonist adı verilen ilaçlar eklenerek tedaviye devam edilir
UZUN PROTOKOL GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yaklaşık olarak yirmibirinci günü başlanır. Takip eden adet kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam edilir.

Hangi protokolün size uygun olacağına ve ne dozda ilaç kullanılacağına ilk muayenede karar verilir. Uyarıcı ilaçların başlanmasını takiben ultrasonografi ve kan tahlilleri ile anne adayı takibe alınır. Başlangıçta daha seyrek olmakla birlikte yumurta gelişimi belirli bir seviyeye ulaştıktan sonra bazen günlük kontroller gerekir. Takipler doğrultusunda ilaç dozlarında uygun değişiklikler yapılır. Yumurta gelişimi ortalama olarak 10-12 gün sürmektedir. Yumurtalar belirli bir büyüklüğe ulaştığında ise çatlatma iğnesi adı verilen son iğne uygulanır ve bundan yaklaşık olarak 36 saat sonra yumurtalar çatlamadan özel iğneler yardımıyla vücut dışına alınır ve laboratuara teslim edilir. Bilinmelidir ki bu ilaçların kullanılması ile elde edilen tüp bebek gebeliklerde ilaçlara bağlı olduğu düşünülen sakat bebek gelişimi görülmemiştir.Yumurtalıklardaki her follikül bir yumurta içeriyor mu?Hayır. Fakat, eğer çok sayıda folikül mevcutsa tümünü saymak zorlaşır. Bu durumda ultrasonografide gördüğümüzden daha fazla yumurta elde edilebilir. Ancak, ultrasonografide yalnızca bir ya da iki follikülün var olduğu durumlarda maalesef yumurta da elde edilemeyebilir. Ortalama döllenme oranı % 70-80 olarak gerçekleşmektedir. Bazı çiftlerde daha yüksek oranda döllenme gerçekleşirken, nadiren de maalesef hiç döllenme olmamaktadır. Bu durumda ise çifte durum hakkında bilgi verilir ve işlem iptal edilir. Yumurta Toplama İşlemiYumurta toplanması (OPU- Oosit pick up), yumurta çatlatma iğnesinin yapılamasını takiben 36.saatte Ultrasonografi ( USG) probuna ilave edilmiş bir iğne yardımı ile vaginal yolla yapılan bir işlemdir. Yumurtaların ne zaman toplanacağına kandaki estradiol hormonu düzeyine ve folikül çaplarına bakılarak karar verilir. Hastanın arzusuna bağlı olarak lokal ya da genel anestezi uygulanabilir. Genel anestezi istenmesi halinde hastanın bir önceki akşamdan itibaren herhangi Bir şey yiyip içmemesi gerekeceğinden hastanın önceden bilgilendirilmesi gerekmektedir. Vaginal USG eşliğinde iğne yardımı ile yumurtalıklara ulaşılarak her bir folikül teker teker aspire edilip, steril tüplere alınır. Tüpler embriyoloji laboratuarına verilerek yumurta varlığı araştırılır. Folikülden ilk aspirasyonda yumurta bulunamazsa folikül yıkanır. Yumurta bulunduktan sonra diğer foliküllere geçilir. Yumurta toplama işlemi yaklaşık 15-20 dakika sürer, hastalar tarafından tolere edilebilen ciddi ağrıya yol açmayan bir işlemdir. Bazen kasık ve karın ağrısı oluşabileceğinden parasetamol türü ağrı kesiciler alınmasında herhangi bir sakınca yoktur. İşlemde karşılaşılabilecek durumlardan biri iğnenin girdiği yerde oluşabilecek küçük kanamalar, diğeri ise enfeksiyondur. Kanama basit tamponaj işlemi ile giderilir. Enfeksiyon ise antibiyotik tedavisi ile kontrol altına alınır. Ancak bu oran %1 den daha düşüktür.

Tüp içerisinde embriyoloji laboratuarına verilen folikül sıvısı embriyolog tarafından mikroskop altında değerlendirilir ve doktora bilgi verilir. Folikül sıvısı içerisinde görülen yumurta pipet yardımı ile alınır, özel besi yerlerinde yıkanarak başka bir petriye alınır. Mikroenjeksiyon işlemine başlamadan önce 2 saat inkübatörde bekletilir.

Toplanan yumurtalara tüp bebek (IVF) mi yoksa mikroenjeksiyon mu uygulanacağı konusunda karar verirken hastanın yaşı, yumurta sayısı, kalitesi, sperm durumu(sayı, hareket ve şekil) daha önce deneme olup olmadığı, PGD uygulanıp uygulanmayacağı konuları değerlendirilir. Tüp bebek uygulanma kararı verilmiş olsa dahi genellikle yumurtaların bir kısmına mikroenjeksiyon yapılır. Bunun amacı beklenmeyen bir döllenme başarısızlığını engellemektir.

Tüp Bebek (IVF) uygulamasına karar verilmiş ise yumurtalar toplandıktan 4 saat sonra yumurta ve yıkanmış spermler bir tüp içerisinde ya da kültür petrisinde damla içerisinde karşılaştırılır. Bu işlem yumurta başına düşen sperm sayısı hesaplanarak yapılır. Bu işlemde sperm, döllenmeyi kendisi gerçekleştirir. 18-20 saat sonra döllenme kontrolü yapılır.

Sperm parametreleri normal sınırların altında olduğunda, örneğin; sayının az, hareketin düşük olduğu durumlarda ya da normal morfolojinin %4'ün altında olduğu durumlarda spermin yumurta dölleme yeteneği çok azdır. Hatta şiddetli erkek infertilitesi dediğimiz daha ileri durumlarda sperm yumurtayı kendisi dölleyemez. Bu durumda Mikroenjeksiyon tercih edilmelidir. Yumurta sayısının az olduğu ya da yumurta kalitesinin düşük olduğu durumlarda da mikroenjeksiyon uygundur. Hatta sperm ve yumurta kalitesinin iyi olduğu ancak daha önceki uygulamalarda düşük döllenme oranı gözlenen hastalarda da mikroenjeksiyon tercih edilir.

Mikroenjeksiyon uygulanacak yumurtalar önce mekanik ve enzimatik işlemlerden geçirilerek etrafındaki kumulus adı verilen hücrelerinden temizlenir. Temizlenen yumurtaların olgunluğu değerlendirilir. Metafaz -II adı verilen yumurta mikroenjeksiyon uygulayacağımız olgun yumurtadır. Metafaz-I yumurta henüz tam olgunlaşmadığı için mikroenjeksiyon yapılamaz. Profaz-I yumurta ise germinal vezikülü olan, olgun olmayan yumurtadır. Dolayısı ile mikroenjeksiyon yapılamaz. Metafaz-I yumurtalar gün içerisinde gelişip Metafaz-II olursa mikroenjeksiyon yapılır. Yumurtalar aynı zamanda sitoplazmik açıdan da embriyolog tarafından değerlendirilir.

Mikroenjeksiyon mikromanuplatör dediğimiz mikroskopta gerçekleştirilir. Belli açılar verilerek hazırlanan 2 cam pipet kullanılır. Bunlardan biri yumurtayı sabitleyen tutucu pipet, diğeri ise spermi yakalayıp hareketsizleşmesini sağladıktan sonra yumurtanın içerisine enjekte ettiğimiz enjeksiyon pipetidir. Burada sperm doğrudan yumurtanın içine bırakıldığından IVF yöntemine göre döllenme oranı daha yüksektir.

İşlem bittikten sonra yumurtalar yeni bir besi yerine alınarak inkübatöre kaldırılır. 18-20 saat sonra döllenme kontrolü yapılır. Döllenme kontrolü yapılırken biri yumurtadan diğeri spermden gelen 2 pronükleus (çekirdek) olması beklenir. Her yumurta için ayrı ayrı değerlendirilir ve görülen herhangi bir özellik not edilir. Yumurtalar temizlendikten sonraki işlemlerde değerlendirilmiş her oosit transfer edilene kadar basamak basamak takip edilir.

Embriyonun doğal süreçteki beslenme ihtiyacı ve bu ihtiyacı karşıladığı kaynak zamanla değişir. Bunu vücut dışındaki ortamda sağlamak için farklı gelişim dönemlerinde farklı besi yerleri kullanılır.

Embriyo Transferi :
Döllenme kontrolü yapılan embriyolarda 2. gün bölünme olup olmadığına bakılır. Bölünme olmuşsa kaç hücreli (blastomerli) olduğu, blastomerlerin eşitliği, fragmantasyon oranı ve diğer bazı parametrelere bakılarak embriyo kalitesi değerlendirilir. Embriyo transferi 2.günden 5.güne kadar herhangi bir günde yapılabilir. Embriyo kalitesi, gelişen embriyo sayısı, hastanın yaşı, genetik tanı yapılıp yapılmaması gibi durumlar göz önünde bulundurularak transfer yapılcak güne karar verilir. Merkezimizde genellikle 3.gün transferi yapılmaktadır. Ancak embriyo kalitesinin iyi olduğu, embriyo sayısının fazla olduğu durumlarda hastanın yaşı da uygunsa, çoğul gebeliği önlemek açısından embriyonun daha ileri evresinde yani blastosist evresinde 5.gün transfer yapmayı tercih ediyoruz. Transfer işleminde hasta muayene posizyonunda yatırılır ve sonra steril kültür sıvıları ile vajina ve rahim ağzındaki mukus adı verilen salgılar temizlenir. Embriyolardan en iyi olanları seçilerek bir transfer katateri yardımı ile ultrason eşliğinde anne rahmine yerleştirilir. Bu işlem kısa süreli ağrısız bir işlemdir. Embriyoların durumu ile ilgili bilgi verilir, kısa süreli bir istirahattan sonra ilaç bilgisi verilerek hasta evine gönderilir.

Assisted Hatching (Yardımla Yuvalanma) :
Embriyonun etrafında onu koruyan zona pellucida dediğimiz kabuk gibi bir zar yapısı vardır. Doğal gelişim sürecinde embriyo belli bir büyüklüğe geldiğinde bu zar açılır (hatching) ve embriyo rahim iç duvarına tutunur. Bu zar bazen kalın olabilir. Bu durumda embriyonun rahim iç duvarına tutunması zorlaşır. Bu riski azaltmak için zona pellucida belli bir bölgesinden inceltilir. Bu işleme assisted hatching denir. Mekanik kimyasal ya da lazer yöntemi kullanılabilir. Merkezimizde inceltme işlemi için lazer yöntemi kullanılmaktadır.

Embriyo Dondurma:
Transfer edilen embriyolar dışında kalan hastaya ait fazla sayıda kaliteli embriyo varsa bunlar dondurulabilir. Dondurulmuş embriyoların daha sonraki uygulamalarda çözülerek transfer edilmesi ile kadının tekrar tedavi gereksinimi ortadan kalkar. Bu aşamada hastaya yalnızca rahim içerisini hazırlayıcı ilaçlar verilir. Bu durum hem psikolojik hem de ekonomik olarak avantaj sağlar. Dondurulmasına karar verilen embriyolar dondurma ve çözme işlemlerinde zarar görmemesi için aşamalı olarak kriyoprotektan dediğimiz kimyasallarla dengelenir. Embriyo dondurmak için 2 yöntem uygulanabilir.
1)Yavaş dondurma
2)Hızlı dondurma(vitrifikasyon)

Embriyolar dondurulduktan sonra çözülünceye kadar -196 C derecede sıvı nitrojen içerisinde saklanır. Embriyoların -196 C derece gibi bir sıcaklığa kadar soğutulması sırasında embriyonun sıvı içeriği nedeni ile oluşabilecek buz kristalleri embriyonun bütünlüğüne zarar verebileceğinden, soğutma işlemi yavaş dondurma tekniğinde kademeli olarak koruyucu kimyasallar kullanılarak gerçekleştirilir. Vitrifikasyonda buz kristallerinin hiç şekillenmediği vitröz ya da camsı bir yapı yaratılarak, hücrelerin direkt olarak sıvı azot içerisine daldırılmasıyla dondurulmaları sağlanmaktadır. Dondurulmuş embriyoların çözülmesinde de yine özel koruyucu kimyasallar kullanılarak tam tersi işlemler uygulanır. Çözülen embriyoların canlılıklarını devam ettirdikleri, büyüdükleri izlendiği takdirde transfer edilir. Embriyolar sıvı azot içinde beklediği sürede değil dondurma ve çözme işlemleri esnasında zarar görebilir.

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ NE DEMEKTİR?

Doğal yollardan gebe kalamayan çiftlerde uygulanan tıbbi yöntem ve tedaviler kısaca yardımla üreme teknikleri ( Assisted Reproductive Techniques, ART ) olarak adlandırılır. Yardımcı üreme teknikleri ile kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyonun kadın rahmi içine geri verilmesi ile gebelik oluşturulması amaçlanır. Geçmişte spermin ya da embriyonun laparoskopi eşliğinde tüplerin içine verilmesi (GIFT/ZIFT) gibi teknikler uygulanırken modern tıpta tercih edilen yardımcı üreme teknikleri tüp bebek (IVF) ve mikroenjeksiyondur (ICSI). tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenme şeklindedir. tüp bebek yönteminde spermler ve yumurtalar bir araya konularak döllenmenin kendiliğinden olması beklenirken mikroenjeksiyon yönteminde her bir yumurtanın içine tek bir sperm mikroskopik kataterler ile enjekte edilir.

Aşılama yöntemi de bir yardım yöntemi olmakla birlikte daha sık olarak tüp bebek ve mikroenjeksiyon yöntemleri kast edilmektedir.
Yardımla üreme teknikleri yani tüp bebek yöntemi günümüzde eskiye oranla çok daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Örneğin eskiden tüplerin tıkalı olduğu tespit edildiğinde öncelikle cerrahi olarak açılmaya çalışılırken artık tüp bebek yöntemi yani yardımla üreme teknikleri ön planda tercih edilmektedir. Laboratuar tekniklerinin de ilerlemesiyle artık ilk 3 deneme sonrasında tedavi uygulanan çiftlerin % 85-87'sinde gebelik sağlanmaktadır.
Bugün halen toplumun gözünde pahalı ve zor ulaşılan bir teknik gibi gözüken tüp bebek tedavisi, ilerleyen yıllarda Türkiye'de de orta ve büyük ölçekli pek çok hastanede sıkça uygulanan ve daha ucuz bir yöntem olacaktır sanırım.

TÜP BEBEK KONUSUNDA BAŞARISIZLIK

Maddi manevi ciddi bir yük olan tüp bebek uygulamasından istenilen sonucu alamamak gerçekten de bir yıkım. Ancak unutulmamalıdır ki ikinci, üçüncü veya daha fazla denemeler sonucunda da mutlu sona ulaşan sayısız çift vardır… Önemli olan umudu yitirmeden, detaylı bir değerlendirme ve araştırma sonrasında gözden kaçan bir konu varsa düzeltilmesini sağlayarak tekrar ve tekrar denemektir. Aslında teorik olarak her deneme öncesinde yapılabilecek çok sayıda araştırma ve inceleme vardır ama özellikle ilk denemeden önce tüm bu araştırmaları yapmaya kalkmak ciddi bir maliyet artışı getireceğinden önerilmez, çoğu zaman da gereksizdir. Örneğin rahim içersinin histeroskopiyle değerlendirilmesi elbette fayda sağlayabilir ama her tüp bebek denemesinden önce histeroskopi yapmaya kalkmak tüp bebek maliyetini yükseltecek ve çoğu vakada da anlamlı bir sonuç vermeyecektir. Ancak başarız denemelerden sonra histeroskopi yapılması mutlaka gereklidir ve bazen gözden kaçan bir problemin ortaya konmasını sağlayacaktır.

İşte tüp bebek başarısızlığı konusunda sık sorulan sorular :
Tüp bebek tedavisi hangi durumlarda iptal edilebilir ?

1.Yumurtalıkların cevabı yetersiz olabilir ve tedaviden fayda görmeyeceğiniz düşünülürse hekiminiz tedavinizi yarıda keserek işlemi iptal edilebilir. Daha önce sözettiğimiz gibi hastaya hangi rejimin başlanacağı ve ilaç dozunun belirlenmesinde en önemli faktörler kan hormon düzeyleri, ultrasonografide yumurtalıkların görünümü ve hasta yaşına bağlı olarak değişen yumurtalık rezervidir. Ancak hastalar her zaman beklenen yanıtı vermeyebilir. Bu nedenle yumurta gelişimi yetersiz olan hastalarda tedavi iptal edilip yeni bir tedavi başlanabilir veya hiç yanıt vermeyen bazı hastalarda tedavi tamamen sonlandırılabilir.

2. Yumurtalıklar içinde gelişmiş folikül olmasına rağmen yumurta toplama günü içlerinden yumurta elde edilemeyebilir. Bunun sebebi genellikle yumurta toplama işleminden önce yumurtaların zamansız olarak çatlamasıdır. Bu istenmeyen durum genellikle yumurtalık rezervi azalmış ileri yaştaki bayanlarda görülebilir. Çok nadiren de foliküllerin içinde yumurta olmayabilir (boş folikül sendromu). Bu durum ise hastaların %1’ inden daha azında görülür.

3. Elde edilen yumurtalar döllenmeyebilir. Bu durum mikroenjeksiyon uygulamalarında çağında son derece nadirdir. Ancak hastaların %2–5’ inde anormal yumurtalara veya spermlere bağlı olarak bağlı olarak döllenme gerçekleşmeyebilir.

4. Döllenen yumurtaların hiçbiri bölünmeyebilir. Bu durum da oldukça nadirdir ve genelde az sayıdaki ve kötü kalitedeki yumurta varlığında gözlenir.

5. Azospermik erkekte ameliyat ile sperm bulunamayabilir. Böyle bir durumda tedavi yumurta toplama işleminden hemen önce iptal edilir.

6. PGD yapılan olgularda normal bir embriyo bulunamayabilir. Böyle bir durumda embriyo transferi yapılmaz.

7. PGD ve HLA analizi yapılan embriyolarda embriyo sağlıklı olsa da HLA uyumlu embriyo bulunamazsa transfer yapılmaz.

Tüp bebek kaç kez tekrarlanabilir ?

Tüp bebek tedavisinde sayı sınırlaması yok. Yumurtalık kapasitesi ve erkeğin sperm durumu elverdiği sürece yani sağlıklı embriyo geliştirilip transfer edilebildiği sürece istendiği kadar deneme yapılabilir. Bir yıl içinde üç ya da dört uygulama mümkün. Fakat genellikle aynı yıl içinde dörtten fazla uygulama önerilmez. İlk denemelerde uygun sayıda sağlıklı embriyo elde edilmişse bu embriyolar dondurularak daha sonraki denemelerde kullanılmak üzere saklanabilir. Böylece hem kadının ilaç alması sınırlanır hem de tedavilerin maliyeti düşürülür.

Başarısız bir tüp bebek denemesinden sonra ilaçları değiştirmek gerekir mi ?

Tüp bebek uygulamalarında belirlenmiş ilaç kombinasyonları var. Bu kombinasyonlar geniş çaplı araştırmalar sonrasında oluşturuluyor. Hastayı değerlendirdikten sonra elde ettiğimiz sonuçlara göre uygun ilaç protokolünü seçeriz. Tedavi sırasında kan hormon düzeyleri ve ultrasonla hastayı sıkı takip ederek gerekli doz ayarlamalarını yaparız. Buna rağmen tedavi istenilen şekilde sonuçlanmamışsa eldeki bilgileri gözden geçiririz. Bir önceki tedavi sırasında seçilen ilaç protokolüne hasta nasıl cevap vermiş, bunu değerlendiririz. Mesela hasta ilaçlara beklenenden daha hızlı ya da yavaş yanıt vermiş olabilir. İşte bu tür bilgileri gözden geçirip bir sonraki denemede ilaç protokollerinde değişiklikler yapabiliriz. Ancak bu, 'Her başarısız tedavi ilaç protokolü yüzünden olur' anlamına gelmiyor. Başarıyı etkileyen başka birçok neden var.

Lazerin tüp bebek başarısını artırdığı söyleniyor, bu ne zaman kullanılır ?

Embriyoların (döllenmiş yumurta) beslenip gelişebilmesi için rahim iç zarına tutunması gerekiyor. Eğer embriyonu çevreleyen zar gereğinden kalınsa rahime tutunma işlemi gerçekleşemez ve gebelik olmaz. Embriyonun rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırmak için bu zar çeşitli işlemlerle inceltilebilir veya bir kısmında küçük bir delik oluşturulabilir. Geçmiş yıllarda bazı kimyasal maddeler ve enzimler kullanılarak yapılan bu işlem artık lazer sistemiyle yapılabiliyor. Lazer daha önce tüp bebek yöntemiyle gebelik elde edememiş kişilerde, 35 yaş ve üstü kadınlarda kullanılıyor. Ayrıca genetik tanı için biyopsi yapılacak embriyonlara, dondurma-çözme sonrası elde edilmiş embriyonlara, önceki denemelerinde iyi kalitede embriyon elde edilmesine rağmen gebelik olmayan vakalara, FSH hormonu sınırda ya da yüksek olan olgularda uygulanıyor. Merkezimizde lazerle embriyonun zarının inceltilmesi yöntemi tüm transferlerde uygulanmaktadır.

Beşinci günde Blastosist transferi nasıl bir yöntem?

Blastosist, döllenme sonrası beşinci güne gelmiş embriyona verilen isimdir. Tüp bebek tedavisinde genel kabul gören uygulama, döllenme işlemi yapıldıktan sonraki üçüncü günde embriyonların anne rahmine yerleştirilmesidir. Embriyoların blastosist döneminde transferinin bazı önemli avantajları var. Mesela bu döneme ulaşabilmiş embriyonların rahime tutunma ihtimali daha fazla. Çünkü bu embriyonların beşinci güne kadar yaşama kabiliyeti diğerlerine göre daha yüksek. Bir başka deyişle maratonda önde gidebilen, canlılıkları kanıtlanmış, kromozomları daha normal embriyonlardır. Normalde blastosist döneme ulaşan iki adet embriyon seçilerek rahime yerleştirilir. Geri kalan embriyolar da hızlı dondurma tekniğiyle dondurularak saklanabilir. Dondurulan embriyonlar gebelik olmadığında veya hasta ileride tekrar anne olmak istediğinde bu embriyonlar çözülerek verilebilir.

Gebelik öncesi genetik tanı, tedavi başarısını artırır mı?

Evet. Özellikle embriyolardan seçim yapmamız gereken durumlarda faydalı bir yöntemdir. Bazı vakalarda anne rahmine yerleştirmeden önce embriyonları genetik açıdan ve kromozomlar yönünden inceliyoruz. Preimplantasyon genetik tanı (PGT) dediğimiz bu yöntem, embriyonlar sekiz hücreli olduktan sonra biyopsiyle alınan bir hücreye uygulanıyor. Böylece en az riskli olan embriyonlar seçiliyor, anne adayına sağlıklı embriyonlar transfer ediliyor. Bu yöntem; tekrarlayan düşüklerde, ileri yaşa sahip olanlara, tekrarlayan başarısız tüp bebek denemesi olanlara, şiddetli erkek kısırlığı sahip vakalara ve Akdeniz anemisi gibi genetik hastalık riski taşıyanlara uygulanıyor.

Başarısızlık durumunda yapay rahim uygulaması işe yarar mı ?

Özellikle kötü ve yavaş embriyo gelişimi gösteren olgularda bu problemin çevresel şartların değiştirilmesiyle düzeltilebileceği inancıyla Yapay Rahim uygulaması (Co Culture ya da türkçesiyle Ko Kültür) yapılabilir.

Tüp bebek yöntemi sonucunda düşüklerin engellenmesi için anne adayına vitamin uygulaması yarar sağlar mı ?

Tüp bebek tedavisinde, tedavi öncesi anne adaylarına vitamin almaları önerilir. Özellikle antioksidan etkili multi vitaminler ve bebekte oluşabilecek sinir sistemini ilgilendiren hastalıklara karşı koruyucu olan folik asit kullanımı tavsiye edilir. Vitamin kullanımı destekleyici tedavidir. Ancak vitamin kullanılması düşüğü tek başına engelleyemez.

Stress tedavinin başarısını etkiler mi ?

Kısırlık tanısı çiftlerde stres yaratabilir. Pek çok çift ümitsizlik, yetersizlik, suçluluk duygusu ve başarısızlık hisseder. Ayrıca tedavi çiftler için stresli olabilir. Özellikle tedaviyle ilgili yapılacak işlemlerde bilgi sahibi olmamak, çiftleri gergin ve sıkıntılı yapabilir. Tedavi ekibinin çiftleri hazırlaması, çiftlerin hesaba katmadıkları faktörleri ortaya çıkarması ve tartışması yarar sağlar. Gerektiğinde psikolog ve psikiyatr desteği alınabilir. Son yapılan araştırmalar stresin tek başına kısırlık sebebi veya tedavi başarısızlığına sebep olacak bir etken olmadığını gösteriyor. Fakat huzurlu bir ortamda gerçekleştirilen tedavinin de hastanın tedaviye uyumunu artırdığını biliyoruz. Anneliği fazla ertelemeyin…

İleri yaş gebeliğe engel mi ?
35 yaşın üzerindeki kadınlar hızlı hareket etmeli. 40 yaşından sonra tüp bebek tedavisiyle bile hamilelik şansı dramatik bir şekilde azalıyor. Batı toplumlarında olduğu gibi ülkemizde de kadınların giderek artan bir şekilde işgücüne katılması gebeliğin ertelenmesine yol açıyor. Bu da tüp bebek tedavisine ihtiyacı artırıyor. Ancak ileri yaşlarda yapılan tüp bebek tedavisinde gebelik şansı çok ciddi bir şekilde azalıyor.

Düzenli adet gören ileri yaştaki kadınlar neden anne olamıyor ?

Tüp bebek tedavisinde iki önemli etken var. Birincisi yumurtalar, ikincisi ise döllenmiş yumurtalar, yani embriyonların tutunacağı rahim. İleri yaş, yumurtaların hem sayısını, hem de kalitesini olumsuz etkiliyor.

Tüp bebek tedavisinde başarı oranları nasıl ?

İyi bir tüp bebek merkezinde 40 yaşın altında gebelik oranı yüzde 50–55 ve üstü. Ancak bu oran 40 yaş üzerinde yüzde 25'e kadar gerileyebiliyor. Gebelik oranları transfer edilen embriyon sayısıyla doğru orantılı olmalı.

Gebelik için ideal yaş nedir ?

Özellikle ileri yaş kadınlarda en önemli sorun yumurta rezervinin kısıtlılığıdır. Yakın bir gelecekte somatik hücrelerden kök hücre yoluyla yumurta ve sperm hücresi elde edilebilecektir. Yumurta dondurma işlemiyse şu anda yüksek bir başarıyla olmasa da uygulanabilmektedir.
Son söz olarak da başta söylediğim cümleyi tekrarlamak istiyorum.
Unutulmamalıdır ki ikinci, üçüncü veya daha fazla denemeler sonucunda da mutlu sona ulaşan sayısız çift vardır… Önemli olan umudu yitirmeden, detaylı bir değerlendirme ve araştırma sonrasında gözden kaçan bir konu varsa düzeltilmesini sağlayarak tekrar ve tekrar denemektir. Özellikle ilk 3 denemede gebelik şansının % 85'lere ulaştığı unutulmamalıdır. 25–35 yaş arası. Hem annenin hem de bebeğin sağlığı açısından ideal olan yaş sınırları içinde çocuk sahibi olmaya çalışmak en doğrusudur. İleri yaşa bağlı olarak görülen metabolik problemler, doğurganlığı etkileyen faktörler, menopoza yakınlaşma, anne olmak için çok önemli engeller.

Kısırlık tedavisinde gelişmeler ne ?

Özellikle ileri yaş kadınlarda en önemli sorun yumurta rezervinin kısıtlılığıdır. Yakın bir gelecekte somatik hücrelerden kök hücre yoluyla yumurta ve sperm hücresi elde edilebilecektir. Yumurta dondurma işlemiyse şu anda yüksek bir başarıyla olmasa da uygulanabilmektedir. Son söz olarak da başta söylediğim cümleyi tekrarlamak istiyorum.
Unutulmamalıdır ki ikinci, üçüncü veya daha fazla denemeler sonucunda da mutlu sona ulaşan sayısız çift vardır… Önemli olan umudu yitirmeden, detaylı bir değerlendirme ve araştırma sonrasında gözden kaçan bir konu varsa düzeltilmesini sağlayarak tekrar ve tekrar denemektir. Özellikle ilk 3 denemede gebelik şansının % 85'lere ulaştığı unutulmamalıdır.

KADINDA VE ERKEKTE FSH YÜKSEKLİĞİ

Kadında ve Erkekte FSH Yüksekliği;

FSH hormonu beyinden salgılanan ve kadında yumurtalıkları, erkekte ise testisleri uyaran bir hormondur. Böylelikle hem üreme hücreleri olan sperm ve yumurtayı geliştirir, hem de kadınlık ve erkeklik hormonları olan östrojen ve testosteronu salgılatır. FSH ölçümü en sağlıklı adetin 2-7. günleri arasında yapılır. FSH hormonunun yükselmesi ise aslında kadında yumurtalıkların erkekte ise testisin yeterli fonksiyon göremediğini gösterir. Yani beyinden salınan FSH yükselerek yumurtalıklardaki üretim azlığını telafi etmeye çalışmaktadır. Normal çalışan bir yumurtalıkta FSH değeri genellikle 10 mIU/ml'nin altındadır. 10- 15 arasındaki değerler rezervlerin azaldığını ve gebelik şansının da göreceli olarak zayıfladığına işaret eder. 15- 20 arası değerlerde durumun daha ciddi olduğunu ve gebelik elde etmenin oldukça zorlaştığını çalışmalardan ve tecrübelerimizden bilmekteyiz. Genelde 25 den yukarı değerlerde ise tüp bebek tedavileri sonuç vermemektedir.
40 mIU/ml den yukarı değerler ise genellikle menopozu ifade eder.
Araştırmaların sonuçlarına göre zaman zaman normal değerler gözlense bile yükselme belirtileri gösteren FSH değerleri o birey için gebelik şansının azalmış olduğunu göstermektedir.

Yumurtalık rezervlerinin azalması aynı zamanda ultrason ile de kolaylıkla tespit edilebilmektedir. Yumurtalıklardaki 3-8 mm arasındaki boyutta izlenen ve antral folikül adı verilen küçük su keseciklerin sayısı azaldıkça FSH değerleri de yükselecektir.
FSH yüksekliği kadınlar için genelde yaşla ilişkili olan bir durumdur. Yani yaş ilerledikçe özellikle de 35 yaştan sonra FSH hormonunda yükselme gözlenebilir. Ancak bazen genç bayanlarda da yumurtalık rezervi azalmasına ve FSH yükselmesine rastlanabilmektedir. Bunun sebebinin en sık olarak genetik yapı olduğu düşünlmektedir.

İleri Yaşlarda İnfertilite Tedavilerindeki Yaklaşımlar:

İleri yaştaki bir kadın gebe kalmaya karar verirse ilk yapılması gereken, gebelik meydana geldiğinde oluşabilecek tıbbi problemlerin ön araştırmasının yapılmasıdır. Önceden saptanmayan hipertansiyon ya da şeker hastalığı gibi durumlar gebelik sonrasında istenmeyen problemlere neden olabilir.

Bir kadın 6 - 12 aylık süre içinde gebe kalamamışsa, bu konuda tecrübeli bir jinekolog doktor tarafından değerlendirilmelidir. Gerekli ön testlerin tamamlanması 1 - 2 ay kadar sürer, uygun tedavi belirlenerek hemen başlatılır.

Alışılagelen testlerle birlikte, adetin belli dönemlerinde yapılan FSH, LH ve östradiol (E2) ölçümleri, yumurtalıkların durumu konusunda önemli bilgiler sağlar. Sonuçlar, kadının başarı şansı konusunda ek bilgiler verir.

İleri yaş grubundaki kadınlar, genetik problemleri bulunan gebelik şanslarının genç yaştaki kadınlara göre daha fazla olduğunu bilmelidirler. Gebe kaldıklarında, gebelikte yapılan amniosentez veya koryon villus örneklemesi gibi girişimlerle bu durumu ortaya koymak mümkündür.

Tedaviye rağmen sonuç alınamayan yaşlı infertil kadınlar için yurt dışındaki bazı merkezlerden genç kadın yumurtalarının satın alınması bir alternatifken, bu uygulama ülkemizde legal olmadığından evlat edinme düşünülebilir.

İleri anne yaşına sahip gebeler de hamilelik süresince pek çok sıkıntı ile baş etmek zorunda kalabilirler. Bu konuda daha detaylı bilgi gebelik sayfalarında okunabilir.

ÇOĞUL GEBELİK RİSKİ

İnsan ırkı için uygun olan bebek sayısı her bir gebelik için tektir. ancak aşılama ve tüp bebek gibi yardımla üreme teknikleri son yıllarda sıkça kullanılmaya başladığından çoğul gebeliklerin sayısında da belirgin olarak artma gözlenmektedir. Denilebilir ki tüp bebek yöntemiyle elde edilen gebeliklerin % 25-30'u çoğul gebeliktir. Bunların çok büyük çoğunluğu ikiz gebeliktir.

Ancak bazen hiç istenmeyen şekilde üçüz hatta dördüz gebeliklerle de karşılaşılmaktadır. Bu durumda belli bir haftaya kadar beklemek yararlı olacaktır, çünkü bazen bebeklerden birinin ya da ikisinin yaşamı kendiliğinden sonlanmakta ve herhangi bir müdahaleye gerek kalmamaktadır. Ancak genellikle üçüz ya da daha fazla olan bebeklerin sayısının azaltılması yöntemine başvurulması gerekmektedir. Bu yöntemde amaç fazla sayıdaki bebeklerin sayısının ikiz veya tekiz gebeliğe indirgenmesidir. Böylece sayı azaltıldığında kalan bebeklerin yaşama şansının arttırılmasıdır. İşlem ultrasonografi eşliğinde yapılmaktadır ve karından bir iğne ile rahime girilip bebeğin kalbine potasyum klorür verilerek kalbinin durması sağlanır. Bazı hekimler bunu tüp bebek işlemindeki yumurta toplama işlemi gibi aşağıdan da gerçekleştirmektedirler. Bu işlemin hamileliğin 10–12 haftalarında yapılması önerilmektedir. Ölen bebek gelişimi durur ve vücut tarafından emilir. Kalan sağlıklı bebekler ise normal gelişimlerine devam etmektedir. Bu işleme bağlı olarak % 3-4 kadar enfeksiyon ve kanama ile gebeliğin kaybı da söz konusu olabilir.
2010 Martta çıkan yeni tüp bebek yönetmeliğine göre artık ilk iki denemede 35 yaş altındaki bayanlarda sadece tek embriyo transferi yapılabileceği için çoğul gebelik riski son derece azalmış görünmektedir.

KISIRLIK VE GENETİK

ERKEK KISIRLIĞINDA GENETİK İNCELEMENİN ÖNEMİ:

Son yıllarda genetik alanında ilerlemeler erkek kısırlığının nedenleri hakkında çok önemli bilgiler elde etmemizi sağlamıştır. Seks kromozomlarından Y kromozomu üzerindeki genlerdeki silinmeler vücut yapısı ve fonksiyonları normal olmasına rağmen testiste sperm yapımının azalması veya hiç sperm yapılmaması gibi duruma yol açmaktadır. Aynı şekilde yine seks kromozomlarındaki sayı anomalileri örneğin en sık görülen 47 XXY Klinefelter sendromu gibi genetik hastalıkta da testis gelişimi yetersiz kalmış ve sperm yapımı azalmış olabilir. Ayrıca testislerden sperm taşıyan kanalların doğuştan olmaması halinde testiste normal sperm üretimi olmasına rağmen çıkış imkanı olmadığı için menide sperm görülmez. Bu da genetik olarak Konjenital Bilateral Vas Deferens Agenezisi (CBAVD) denilen bir hastalığa bağlıdır. PREİMPLANTASYON GENETİK TANI İŞLEMİ NEDİR VE HANGİ ÇİFTLERDE UYGULANMAKTADIR VE AVANTAJLARI NELERDİR ?

Günümüzde genetik hastalıklar gebelik sırasında veya doğumdan sonra tanımlanabilmektedir. Ancak bebekteki muhtemel genetik hastalıklar ultrasonografi, amniosentez gibi yöntemler ile gebeliğin ancak dördüncü ayında belirlenebilmekte ve ciddi bir anormallik saptanması durumunda gebelik 5. ay civarında sonlandırılmaktadır. Bu durum anne ve baba adayını psikolojik ve fiziksel olarak travmaya uğramaktadır. Son yıllarda genetik bilimindeki gelişmeler henüz gebelik oluşmadan, tüp bebek yöntemleriyle laboratuar ortamında geliştirilen embriyolar üzerinde genetik inceleme yapılmasına ve seçilmiş olan sağlıklı embriyoların anne adayının rahmine yerleştirilmesine imkan tanımaktadır. Bu yönteme gebelik öncesi genetik tanı (Preimplantasyon Genetik Tanı - PGT) adı verilmektedir. Gebelik öncesi genetik tanı, anne ve baba adayından elde edilen yumurta ve sperm hücrelerinin laboratuvar ortamında döllendirilmesi sonucu gelişen embriyolardan bir adet hücre alınması ile gerçekleştirilmektedir. Genetik tanı için Floresence İn Situ Hibridizasyon (FISH) veya Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) adı verilen özel yöntemler kullanılmaktadır. Doğacak bebekte monozomi veya trizomi (Down sendromu ve diğer trizomiler) gibi sayısal kromozom bozukluklarının ve tek gen hastalıklarının (Hemofili, Akdeniz anemisi, kistik fibrozis, muskuler distrofiler gibi) tanısı PGT ile mümkündür. Böylece hastalık taşımayan, sağlıklı embriyoların anne adayına transferi ile sağlıklı bebeklerin doğması sağlanmaktadır.

Gebelik öncesi tanı:

Genetik veya kalıtsal bir hastalık taşıyıcılığı bulunan çiftlerde, daha önce genetik hastalığı olan çocuk veya çocuklara sahip çiftlerde, HLA genotyping (doku tiplemesi) yapılması amacı ile, genetik predispozisyon gösteren hastalıkların tanımlamasında, yardımcı üreme teknikleri için kabul edilmiş ileri yaş grubundaki kadınlarda (37 yaş ve üzeri), tekrarlayan erken gebelik düşükleri olan çiftlerde, çok sayıda uygulanmasına rağmen yardımcı üreme teknikleri ile gebelik elde edilememiş veya düşüklerle gebeliklerini kaybetmiş olan çiftlerde, şiddetli erkek kısırlığı ile birlikte görülen kromozom bozuklukları veya genetik hastalıklarda uygulanmaktadır.

TALASEMİ, HEMOFİLİ VB HASTALIKLAR DA PGT NİN ÖNEMİ NEDİR VE EMBRİYOLARDA DOKU TİPLEMESİ YAPILMASI MÜMKÜN MÜDÜR ?

yöntemi ile elde edilen embriyolarından alınan hücrelerde hastalığa neden olan genetik yapı özel yöntemlerle çoğaltılmakta ve taranan hastalığa ait gen bölgesi DNA analizi yöntemi ile tanımlanabilmektedir. Sonuçta, kalıtsal hastalığı taşıyan embriyolar elenirken sağlıklı embriyoların transferi ile genetik hastalık taşımayan çocukların dünyaya gelmesi sağlanabilmektedir. Yapılan araştırmalar sonucu B-talasemi, Kistik Fibrosis, Orak Hücre Anemisi, Hemofili, Muskuler Distrofiler, Frajil X gibi hastalıklara sebeb olan bir çok genin yapısı belirlenmiş ve bunların genetik tanısına yönelik yöntemler geliştirilmiştir. Ayrıca; B-talasemi, Fanconi anemisi ve lösemi gibi hastalıklarda, DNA dizi analizi yöntemi ile sağlıklı embriyoların saptanmasının yanısıra HLA genotyping (doku tiplemesi) işlemi de aynı anda uygulanabilmekte ve embriyoların doku tipi belirlenebilmektedir. HLA genotyping yöntemiyle talasemi veya lösemi hastalığı saptanmış çocuklara sahip ailelerde, anne ve baba ile çocuğa ait doku tiplerinin belirlenmesinden sonra, hastalığı taşımayan embriyolar içerisinden doku tipi hasta çocuk ile uygun olan embriyolar seçilebilmektedir. Bu şekilde elde edilen sağlıklı gebelikler, sağlıklı doğan çocukların kordon kanı ve kemik iliğinin kullanılması ile hasta çocuklar için tedavi sağlayıcı olmaktadır.

Bu yöntemle aile prenatal tanı işlemi sonrasında uygulanan gebelik sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik travmalardan da korunmaktadır. Ayrıca; gebelik öncesi tanı, hasta kişilerin yaşam boyu karşılaştıkları sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri nedeniyle ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmalarını sağlaması ve hasta kişiler için tedavi olanağı sunması nedeniyle çok önemli bir tekniktir. Günümüzde yapılmakta olan çalışmalar sonucunda hastalıkların genetik yapısının belirlenmesiyle birlikte çok daha fazla sayıda hastalığın embriyolarda tanımlanması mümkün olacaktır.

DÖLLENEN YUMURTALARIN (EMBRİYOLAR) RAHİM İÇİNE YERLEŞTİRİLMESİNDEN ÖNCE ANORMAL OLUP OLMADIĞI ANLAŞILABİLİR Mİ ?

Bireyler, taşıdıkları kalıtsal hastalığı değişik oranlarda çocuklarına aktarırlar. Bu nedenle genetik hastalıkların çiftlerde ve embriyolarda belirlenmesi çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olabilmesi için önemlidir. Günümüzde DNA analizi yöntemi ile çok sayıda kalıtsal hastalığın henüz embriyo düzeyinde iken tanımlanması mümkün hale gelmiştir. Kalıtsal bir hastalığa neden olan genetik bozukluğun tanımlanması için hastalığa neden olan genin yapısının belirlenmiş olması gerekmektedir. Yapılan araştırmalar sonucu B-talasemi, Hemofili, Kistik Fibrosis, Orak Hücre Anemisi, Muskuler Distrofiler, Frajil X gibi hastalıklara sebep olan bir çok genin yapısı belirlenmiş ve bunların genetik tanısına yönelik yöntemler geliştirilmiştir.

Bu yöntemle, öncelikle anne baba ve varsa hasta çocuklara ait kan örneklerinde genetik bozukluğun gösterilmesi için genetik analizler yapılır. Sonrasında kalıtsal hastalık taşıyıcısı olan çiftlerin tüp bebek

Evet. Preimplantasyon genetik tanı uygulanarak kromozom bozukluğu taşıyan embriyolar seçilip sadece sağlam olanlar transfer edilebilmektedir.

GEBELİK OLUŞMADAN ÖNCE GENETİK PROBLEMLER KONUSUNDA ALINABİLECEK ÖNLEMLER VAR MI ?

Evet. Preimplantasyon Genetik Tanı yöntemi bu amaçla uygulanmaktadır. Bu yöntemle kalıtsal hastalıklar yönünden riskli ailelerde tüp bebek işlemi uygulanarak elde edilen embriyolar incelenip hastalık taşımadığı saptanan sağlıklı embriyolar transfer edilmektedir. Kadın yaşının ileri olması ile (35–45 ) başarı oranı azalmakta, gebelik elde edildiğinde ise düşükle sonlanabilmektedir. Yaşla birlikte yumurtalarda kromozom bozukluklarının artması sebebiyle tüp bebek tedavisi yapılacak olan çiftlerden elde edilen embriyolar üçüncü güne ulaştıklarında biyopsi yapılmaktadır. Elde edilen bir veya iki adet hücrenin moleküler tanı yöntemleri kullanılarak birkaç saat içinde değerlendirilmesini takiben sağlıklı embriyolar ayrılmakta ve transfer edilmektedir. Yaşla birlikte en çok artış gösteren ve yaşamla bağdaşabilen kromozom bozuklukları (Trizomi 13, 16, 18, 21, 22, 15, 17 ve X,Y ) hakkında bilgi vermektedir. Bu yöntemle yeterli embriyo elde edilen ileri yaş kadınlarda gebelik oranı arttırılabilmekte ve düşük riski azaltılmaktadır.

EMBRİYOLARDA GENETİK İNCELEME KİMLERE ÖNERİLMEKTEDİR ?

Tüp bebek programına alınan her çiftte embriyoların genetik olarak incelenmesine gerek duyulmamakta, buna karşın belirli özelliklere ve risklere sahip olan çiftlerde bu inceleme önerilmektedir. Bu özellikler şu şekilde sıralanabilir:

1. Genetik veya kalıtsal bir hastalık taşıyıcılığı bulunan çiftlerde,
2. Daha önce genetik hastalığı olan çocuk veya çocuklara sahip çiftlerde,
3. Yardımcı üreme teknikleri(tüp bebek için kabul edilmiş ileri yaş grubundaki kadınlarda (37 yaş ve üzeri),
4. Tekrarlayan erken gebelik kayıpları-düşükleri olan çiftlerde,
5. Birçok kez yardımcı üreme teknikleri uygulanmasına rağmen gebelik elde edilememiş veya düşüklerle gebeliklerini kaybetmiş olan çiftlerde,
6. Şiddetli erkek kısırlığı ile birlikte görülen kromozom bozuklukları veya genetik hastalıklarda,
7. HLA genotyping (doku tiplemesi) yapılması amaca ile
8. Genetik predispozisyon gösteren hastalıkların tanımlanması

PREİMPLANTASYON GENETİK TANININ AVANTAJLARI NELERDİR ?

1. Gebelik şansını artırmakta, düşük şansını azaltmaktadır.
2. Ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmaları sağlanmaktadır.
3. Aile, gebelik sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik travmalardan korunmaktadır.
4. Talasemi gibi hastalıklarda doku tiplemesi ile doğacak olan bebek ailenin hasta çocukları için tedavi imkanı sağlamaktadır.
5. Gebelik öncesi tanı; hasta kişilerin yaşam boyu karşılaştıkları sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri ile karşılaştırıldığında çok daha faydalı ve ucuz bir tanı yöntemidir.

KROMOZOM ANALİZİ NORMAL OLAN ÇİFTLERİN EMBRİYOLARINDA DA GENETİK HASTALIKLAR GÖRÜLEBİLİR Mİ ?

Akraba evlilikleri, aralarında kan yakınlığı olan kişiler arasında yapılan evliliklerdir. Akrabalık derecelerine göre en yakını 1. derece akraba evliliği dediğimiz kuzen evlilikleri olup teyze, hala, amca ve dayı çocuklarının arasında yapılan evliliklerdir. Yurdumuzda akraba evliliği oranı % 21- 40 oranında olup bölgelere göre değişmektedir. Genel olarak toplumda doğan her 100 çocuğun 2–3 ünde çeşitli sebeplerden kaynaklanan anomaliler saptanır. Bu risk akraba evliliği yapmış olan çiftlerde % 4–5 oranına kadar yükselebilmektedir.

GENETİK AÇIDAN RİSK TAŞIYAN KİŞİLER KİMLERDİR ?

Genetik veya kalıtsal bir hastalık taşıyıcılığı bulunan çiftler ,daha önce genetik hastalığı olan çocuk veya çocuklara sahip çiftler, yapısal olarak vücudunda anomaliler saptanan, mental retardasyonlu çocuk öyküsü, cinsiyet gelişimi anomalileri, gelişme geriliği ve boy kısalığı, yakın akrabalarında (1. kuzen gibi) genetik bir hastalık öyküsü çiftler, tekrarlayan düşükleri ve ölü doğumları olan çiftlerde, 37 yaş üzerindeki kadınlar ve birçok kez yardımcı üreme teknikleri uygulanmasına rağmen gebelik elde edilemeyen çiftler. Bu çiftlerde, öncelikle bir genetik uzmanı tarafından ayrıntılı aile öyküsü alınmalı ve aile ağacı çıkartılmalıdır. Ailede düşünülen hastalık için ve varsa önceki gebelikler için ayrıntılı bilgilerin alınması gereklidir. Hasta çocuklar ve aile bireyleri muayene edilmeli ve gerekli testler istenmelidir. Tüm bu işlemlerden sonra hastalığın tanısı konmuş veya genetik neden saptanmış ise çiftlere saptanan problemler ile ilgili ayrıntılı bilgi verilir. Genetik hastalığın neden olabileceği problemler, sonuçları, yeni gebeliklerdeki riskler, gebelik öncesi ve sonrasında yapılması gerekenler konusunda aile aydınlatılır. Bu işlemler sonrasında çiftlerin yeni gebeliklerindeki riskler tekrarlama riskinin olmamasından %100 e kadar değişebilmektedir. Çiftlerin bir kısmında preimplantasyon genetik tanı önerilebileceği gibi bazı hastalarda da prenatal dönemde genetik tanı uygulanması önerilir.

İNFERTİLİTE'NİN (KISIRLIĞIN) OLUŞMASINDA GENETİK FAKTÖRLERİN ROLÜ NEDİR ?

Günümüzde çiftlerin yaklaşık %15 inde azalmış fertilite saptanmaktadır. Bu olguların büyük bir kısmında neden erkek infertilitesidir. Erkek infertilisinde özellikle sperm bulunmayan kişilerde patojenik sebep Y kromozomu mikrodelesyonlarına bağlı sperm üretiminin azalması veya kistik fibrozis transmembran regülatör (CFTR) gen mutasyonlarına bağlı oluşan konjenital vaz deferens yokluğu ile karakterize obstrüktif azospermidir. Bunların yanı sıra cinsiyet kromozomlarındaki sayısal anomaliler ve yapısal kromozom bozuklukları da spermatogenezde, dolayısıyla da fertilizasyonda problemlere neden olur. Ayrıca hipogonadotropik hipogonadizme neden olan KAL (X e bağlı kalıtılan Kalman sendromu), DAX1 (X e bağlı kalıtılan Konjenital Adrenal Hipoplazisi), GNRHR (GnRH sekresyonunda bozukluk) ve PC1 (prohormon convertase 1 ) gen mutasyonları ile Androjen Reseptör gen mutasyonları spermatogenezis yetmezliği ile birlikte gözlenebilir. Ayrıca sekonder infertil olarak adlandırılan tekrarlayan gebelik kayıpları veya ölü doğum öyküsü olan çiftlerde bazı genetik bozukluk taşıyıcılığı gözlenebilir.

GEBELİK OLUŞTUKTAN SONRA GENETİK PROBLEMLER TANIMLANABİLİR Mİ ?

Evet. Gebelikte uygulanması gereken bazı tarama testler mevcuttur. (11–14 tarama testi - ikili test - üçlü test ...) Bu tarama testleri gebelikteki genetik risk hakkında bize bilgi verir. Böyle bir risk belirlendiğinde 11–14. haftada fetusun eşinden biyopsi yapılarak veya 16–18 haftada bebeğin içinde bulunduğu sıvıdan örnek alınarak bebeğin kromozom analizinin yapılması mümkündür. Ayrıca ultrasonografi de bu konuda bize yardımcı olmaktadır.

VARİKOSEL VE SONUÇLARI

TÜP BEBEK İŞLEMLERİNDE DEVLET KATKISI

Tüp bebek ve aşılama İşlemlerinde Devlet Katkısı yönetmelik ile belli kurallara bağlanmıştır. Çiftin hem aşılama hem de tüp bebek tedavisi amacıyla devlet yardımından faydalanabilmesi için Heyet Raporu alması gerekmektedir. Ancak bu raporu verme yetkisi olan kurumlar belirlidir. Aşılama veya yumurtlama tedavisi (ovülasyon indüksiyonu) için SGK anlaşması olan özel hastaneler de rapor verebilirken tüp bebek Tedavisinde devlet yardımı için sadece Üniversite Hastaneleri ve eğitim veren devlet hastaneleri rapor verebilmektedirler.

Tüp bebek tedavisi için heyet raporu alan çiftler Hastanemize başvurabilir ve raporlarından yararlanabilirler, çünkü hastanemizin SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) ile tüm branşlarda anlaşaması vardır.

Bu konudaki en son yönetmelik şu kuralları getirmektedir:

1) Tüp bebek tedavisi öncesi işlemlerin 23 yaşını doldurmuş, 39 yaşından gün almamış kadınlara uygulanması durumunda bedelleri kurumca karşılanır.

Klasik ovulasyon indüksiyonu

(1)-Her siklus (tedavi denemesi) için kadın hastalıkları ve doğum uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Raporda, kaçıncı siklus olduğu belirtilecek ve gerekli ilaçlar kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi tarafından reçete edilecektir.

(2)-Raporda; tanı, uygulanacak tedavi, kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları belirtilecektir.

(3)-En fazla 2 (iki) siklus ve toplamda 3000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır. İki uygulamadan (siklus) sonra yapılan klasik ovulasyon indüksiyonu tedavisi için uygulanan gonadotropin bedelleri ödenmez.

(4)-Ovulasyon tetiklemesi için kullanılan Hcg (Human korionik gonadotropin) dozu, maksimum dozun dışında olup, 10000 üniteyi geçemez. Üriner Hcg kullanılması halinde rapor aranmaksızın reçete edilebilir. İntra uterin inseminasyon ( Aşılama - IUI )

(1)-Tüp bebek tedavisi işlemleri için belirlenen kriterler, intrauterin inseminasyon (artifisiel inseminasyon - Aşılama ) için de geçerlidir.

(2)-Ovulasyon tetiklemesi için kullanılan Hcg (Human korionik gonadotropin) dozu, maksimum dozun dışında olup, 10000 üniteyi geçemez. Üriner Hcg kullanılması halinde rapor aranmaksızın reçete edilebilir.Tüp bebek tedavisi işlemleri

Bir hastalığın tedavisi amacıyla uygulanan tüp bebek işlemleri:

(1)-Hasta çocuk sahibi olup, tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve tıbben zorunlu görülmesi halinde bu çocuğun tedavisi amaçlı preimplantasyon genetik tarama yapılarak uygun kök hücre vericisi kardeş doğmasına yönelik olarak Kemik İliği Transplantasyon Merkezi bulunan üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurulları tarafından hasta çocuk adına düzenlenen bu durumların belirtildiği tıbbi genetik uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak yapılan tüp bebek tedavilerine ilişkin giderler Kurumca karşılanır.

(2)-Aileler, söz konusu sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumla sözleşmeli üremeye yardımcı tedavi merkezlerinden (tüp bebek merkezi) birine başvurabilirler.

(3)-Tüp bebek tedavisinde kullanılacak ilaçlar, söz konusu sağlık kurulu raporuna istinaden tüp bebek tedavisinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi kadın hastalıkları uzman hekimlerince yazılacaktır. Her bir tüp bebek denemesine ilişkin olarak toplamda 3000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır.

Diğer tüp bebek tedavisi işlemleri

(1)-Evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması koşuluyla genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısının;

a) Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması.

b) 23 yaşını doldurmuş, 39 yaşından gün almamış olması.

c) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi.

b) Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli olması.

e) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması, şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavilerine ilişkin giderler Kurumca karşılanır.

(2)- Kuruma devredilen sosyal güvenlik kurumlarınca daha önce ödenen tüp bebek tedavileri, işlem adetlerinin hesaplanmalarında dikkate alınır.

(3)- Tüp bebek tedavisi için düzenlenecek sağlık kurulu raporu, bünyesinde kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile üroloji kliniği (bünyesinde üroloji kliniği bulunmayan ancak, üroloji uzman hekiminin konsültan olarak görev yaptığı, eğitim veren kadın-doğum hastaneleri dâhil) bulunan üçüncü basamak sağlık kurumlarında iki kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi ve bir üroloji uzman hekiminin katılımı ile oluşturulan sağlık kurulları tarafından düzenlenecektir. Sağlık kurulu raporlarında, hasta yaşı, kimlik bilgilerinin yanında, tanı, endikasyon, uygulanacak tedavi, kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları da belirtilecektir.

(4)- Sağlık kurulu raporlarında, son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun belirtilmesi yeterli olup, ekinde veya raporda teşhise esas belge ve bilgiler ayrıca aranmayacaktır. Ancak bu belgelerin hasta dosyasında bulunması ve gerektiğinde ibraz edilmesi zorunludur. Ayrıca, evli çiftlerin çocuklarının olup olmadığı ile eşler için vukuatlı nüfus kayıt örneği, merkezde tutulan hasta dosyasında saklanacaktır.

(5)- SUT eki ilaç listelerinde yer almak kaydıyla tüp bebek tedavisinde kullanılacak ilaçlar, sağlık kurulu raporuna istinaden tüp bebek tedavisinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi kadın hastalıkları uzman hekimlerince yazılacaktır.

(6)- En fazla 2 (iki) siklus ve toplamda 6000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanacaktır.

(7)- Tüp bebek tedavisine başlanan kadının deneme öncesi 39 yaşından gün almış olması durumunda, yardımcı üreme yöntemi tedavisine ait bedeller, tedaviye daha önce başlanmış olsa dahi Kurumca karşılanmaz.

Örnek; 08 Mart 1985 doğumlu kadının, tüp bebek tedavisi giderlerinin karşılanabilmesi için; 08 Mart 2008 tarihinden sonra, 08 Mart 2024 tarihinden önce tedavinin yapılmış olması gerekir.

Tüp bebek tedavisi işlem bedeli ve ödeme esasları

(1)- Tüp bebek tedavisi SUT eki EK-9 Listesinde belirtilen fiyat esas alınarak ödenir. Fiyata; tüp bebek tedavisi kapsamında yapılan ovulasyon indüksiyonu, oosit aspirasyonu, sperm-oosit hazırlanması ve inkübasyonu, embriyo transferi, ICSI (mikro enjeksiyon), invaziv sperm elde etme yöntemleri, tüp bebek işlemi öncesi kadın ve erkeğe yapılan tetkik ve tahlil bedelleri ile kullanılan her türlü sarf malzemesi dahildir.

(2)- Tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlar katılım payından muaf değildir.

(3)- (10.2.1) numaralı maddede belirtilen tüp bebek tedavilerinde her bir denemede, (10.2.2) numaralı maddede belirtilen tüp bebek tedavilerinde ise sadece birinci denemede en fazla bir yıla kadar embriyo freezing bedeli ayrıca ödenir.

(4)- Kurumla sözleşmeli üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde, tüp bebek kapsamında yapılan her türlü tıbbi işlemin kaydının tutulması ve tutulan kayıtların denetim esnasında ibrazı zorunludur. Bu kayıtların doğru ve sağlıklı bir şekilde tutulması ve muhafazasında, merkez sorumlusu ve ruhsat (uygunluk belgesi) sahibi kişiler, müşterek ve müteselsilen yükümlüdür.

SPERM MIKNATISI:

İnsan yumurtası çevresinde bulunan hücrelerin arasında hyaluronan adı verilen bir madde bulunmaktadır. Araştırmalar hyaluronan adlı bu maddenin yumurtayı dölleyecek olan spermin seçilmesinde etkili olabileceğini düşündürmektedir. Bunu test etmek amacıyla, yani spermin yumurtanın çevresine tutunma yeteneğini ölçmek amacıyla Sperm Hyaluronan Binding Assay, (HBA) denilen bir test üretilmiştir. Bu test için baba adayından alınan sperm örneği incelenmekte ve hyaluronan maddesine bağlanan hareketli spermlerin oranına göre yorum yapılmaktadır. Yani semen örneği için bir HBA skoru belirlenmektedir. Şekil anormallikleri yüksek olan sperm örneklerinde HBA skorunun daha düşük olduğu (yaklaşık %40) buna karşılık normal dış görünüm özellikleri gösteren semen örneklerinde ise bu skorun daha yüksek (%70 ler seviyesinde) olduğu tespit edilmiştir. Sonuç olarak da bu oran yüksek olan sperm örneklerinin iç yapısının da daha sağlıklı olabilecekleri bildirilmiştir. Semen örneklerindeki ağır şekil anormalliklerinin yüksek düzeyde olması aynı zamanda bu örneklerden elde edilen spermlerde genetik (kromozomal) bozukluk oranlarının da yüksek olduğunun belirtisi olabilmektedir. Dolayısıyla HBA testinin erkek kısırlığı vakalarında spermin olgunluğu, şekil ve kromozom anormallikleri riski hakkında bizlere bilgi verebilecek tanısal bir test olarak kullanılabileceği düşünülmüştür.

Spermlerdeki kromozomal bozukluğun yumurtanın döllenmesi sonrasında da düşüklere yol açabileceği olasılığından yola çıkarak, bu teknik kullanılarak yapılan seçimlerin düşük oranlarını azaltabileceği savunulmuştur. Ancak bugüne kadar bildirilen insan çalışmalarında bu test sadece spermler üzerinde araştırılmış ve sadece tanısal amaçlı olarak kullanılmıştır. Testin düşünülen amaca hizmet edebilmesi için, yani mikroenjeksiyon anında sperm seçiminde kullanılabilmesi ve bunun gebelik sonuçlarına ne etki yapabildiğinin gösterilmesi için daha fazla sayıda araştırma yapılması gerekir. Dünya literatüründe insanlarda klasik mikroenjeksiyon ve HBA-mikroenjeksiyonu karşılaştıran çok kısıtlı sayıda çalışma vardır.

Ayrıca insan spermi ve embriyolarında yapılan genetik araştırmalar embriyolarda oluşan problemlerin sperm kaynaklı olmaktan çok embriyo oluşum sürecinde ortaya çıkan yeni anormallikler olduğunu göstermiştir. Geçmişte Embriyo glue yani embriyonun rahme tutunmasını sağlayan yapıştırıcı ya da tutkal konusunda da benzer sansasyonel haberler yaratılmış ancak yapılan araştırmalarda işin gerçeğinin böyle olmadığı anlaşılmıştır. Sperm mıknatısının sonunun da aynı şekilde olması muhtemel olup bu konuda daha geniş çaplı araştırma sonuçları mutlaka beklenmelidir. İnsanlar üzerindeki çalışma sonuçları henüz bilim dünyasına ulaşmadan medyada sansasyonel bir haber olarak sperm mıknatısı ile daha yüksek döllenme ve gebelik oranları bildirilmesi ise kanımca yanlış bir tutumdur.

YAPAY RAHİM (CO-CULTURE)

Rahim içi doku kültürü uygulaması , tekrarlayan tüp bebek tedavilerine rağmen gebe kalamayan embriyoları yavaş veya kötü gelişim gösteren çiftlerde yeni bir umut haline gelmiştir . Adetin 21. günü rahim içinden alınan ufak bir doku örneği laboratuar koşullarında ayrıştırılır , hastanın kendi kan serum ile kültür ortamı oluşturulur ve gerekli hücreler çoğaltılarak dondurulur. Daha sonra hasta tüp bebek tedavisine alınır . Yumurta toplama işlemi yapıldığında dondurulmuş olarak saklanan örnekler çözülür co-culture dediğimiz yapay bir rahim içi dokusu oluşturulur. Tüp bebek işlemi yapılıp döllenme görüldükten sonra oluşan embriyolar transfer işlemine kadar bu doku içinde büyütülür . Bu uygulama sırasında kadının kendi rahim içi (endometrium) hücreleri kullanıldığından sarılık, AIDS ve diğer riskli durumlar ekarte edilir.

Endometrial hücreler embriyo gelişimine zarar vermez, gelişiminin devamını sağlar ve büyüme şansını artırır. Eş kültür ortamında embriyo ve rahim içi doku arasındaki ilişki vücut içindekine benzer şekilde gelişmekte ve embriyo ile anne adayının rahim iç duvarı hücreleri birbirleri ile tanışmış ve alışmış olmaktadırlar. Embriyo gelişimi için gerekli olan faktörler ve proteinler yönünden oldukça zengin olan Ko-kültür sıvıları içerisinde bulunan büyüme faktörleri ve besleyici maddeler embriyo gelişimini destekler. Ayrıca ortamda oluşan antioksidanlar embriyo için zararlı olabilecek artıkları embriyo çevresinden uzaklaştırır. Tüp bebek için kullanıma hazır olarak sunulan yapay kütür ortamında bu proteinler ve büyüme faktörleri oldukça sınırlı bulunur. Bu nedenle tekrarlayan tüp bebek tedavisinde başarısız hastalarda ko- kültür hazır satışa sunulan kültür sıvıları için bir alternatif oluşturur. Endometrial ko-kültür ( eş-kültür ) hazırlanması yoğun bir iş gücü ve teknik alt yapı gerekmektedir ve bu konuda özel olarak eğitimi olan elemanlara ihtiyaç duyulmaktadır .

TRANSFER ÖNCESİ GENETİK TANI

Günümüzde genetik hastalıklar gebelik sırasında veya doğumdan sonra tanımlanabilmektedir. Ancak bebekteki muhtemel genetik hastalıklar ultrasonografi, amniosentez gibi yöntemler ile gebeliğin ancak dördüncü ayında belirlenebilmekte ve ciddi bir anormallik saptanması durumunda gebelik 5. ay civarında sonlandırılmaktadır. Bu durum anne ve baba adayını psikolojik ve fiziksel olarak travmaya uğratmaktadır.

Son yıllarda genetik bilimindeki gelişmeler henüz gebelik oluşmadan, tüp bebek yöntemleriyle laboratuvar ortamında geliştirilen embriyolar üzerinde genetik inceleme yapılmasına ve seçilmiş olan sağlıklı embriyoların anne adayının rahimine yerleştirilmesine imkan tanımaktadır. Bu yönteme gebelik öncesi genetik tanı (Preimplantasyon Genetik Tanı-PGT) adı verilmektedir.

Gebelik öncesi genetik tanı, anne ve baba adayından elde edilen yumurta ve sperm hücrelerinin laboratuvar ortamında döllendirilmesi sonucu gelişen embriyolardan bir adet hücre alınması ile gerçekleştirilmektedir.

Genetik tanı için Floresence İn Situ Hibridizasyon (FISH) veya Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) adı verilen özel yöntemler kullanılmaktadır. Doğacak bebekte monozomi veya trizomi (Down sendromu ve diğer trizomiler) gibi sayısal kromozom bozukluklarının ve tek gen hastalıklarının (Hemofili, Akdeniz anemisi, kistik fibrozis, muskuler distrofiler gibi) tanısı PGT ile mümkündür. Böylece hastalık taşımayan, sağlıklı embriyoların anne adayına transferi ile sağlıklı bebeklerin doğması sağlanmaktadır.

Gebelik öncesi tanı:

-Genetik veya kalıtsal bir hastalık taşıyıcılığı bulunan çiftlerde,
-Daha önce genetik hastalığı olan çocuk veya çocuklara sahip çiftlerde,
-Yardımcı üreme teknikleri için kabul edilmiş ileri yaş grubundaki kadınlarda (37 yaş ve üzeri),
-Tekrarlayan erken gebelik düşükleri olan çiftlerde,
-Çok sayıda uygulanmasına rağmen yardımcı üreme teknikleri ile gebelik elde edilememiş veya düşüklerle gebeliklerini kaybetmiş olan çiftlerde,
-Şiddetli erkek kısırlığı ile birlikte görülen kromozom bozuklukları veya genetik hastalıklarda,
-HLA genotyping (doku tiplemesi) yapılması amacı ile,
-Genetik predispozisyon gösteren hastalıkların tanımlamasında, transfer öncesi tanı yöntemi uygulanması önerilmekte ve sağlıklı gebelik şansı arttırılmaktadır.

Gebelik öncesi genetik tanının amacı öncelikle genetik hastalıkların embriyo aşamasında tanımlanmasıdır. Ancak PGT kısırlık problemi nedeni ile tüp bebek tekniklerinin uygulanacağı çiftlerde de kullanılmaktadır. Günümüzde gebelik öncesi genetik tanı ile 50 civarında genetik hastalık tanımlanabilmektedir.   Günümüzde DNA analizi yöntemi ile çok sayıda kalıtsal hastalığın henüz embriyo düzeyinde iken tanımlanması mümkün hale gelmiştir.   Bireyler, taşıdıkları kalıtsal hastalığı değişik oranlarda çocuklarına aktarırlar. Bu nedenle genetik hastalıkların çiftlerde ve embriyolarda belirlenmesi çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olabilmesi için önemlidir. Kalıtsal bir hastalığın genine ait DNA yapısı incelenmeden önce o gen bölgesinin çoğaltılması gerekmektedir. PCR adı verilen özel bir yöntem sayesinde belirli bir genetik bölgenin çok kısa bir süre içerisinde milyonlarca kopyası elde edilebilmekte ve yapısı incelenebilmektedir.   Dizi analizi yöntemiyle genetik hastalıklara neden olan ve mutasyon adı verilen kalıcı değişiklikler çok daha hassas ve etkili bir şekilde saptanabilmektedir. Bu sistemde DNA örnekleri öncelikli olarak özel bazı boyalarla işaretlenir. Sonrasında işaretlenmiş DNA örnekleri bir lazer okuyucu tarafından belirlenir ve elde edilen veriler bilgisayara aktarılır. Böylece genetik yapıdaki bozukluk belirlenmiş olur.

Hemofilinin yanısıra Akdeniz toplumlarında ve ülkemizde çok sık görülmekte olan ß-talasemi ve orak hücre anemisi gibi hastalıklarda ß globulin geninde meydana gelen mutasyonlar sonucunda ortaya çıkmaktadır. Günümüzde bu hastalıklara sebeb olan 300 ün üzerinde mutasyon belirlenmiştir. Dizi analizi yönteminin kullanılması sayesinde genetik hastalıklardaki mutasyonların büyük bir kısmı tespit edilebilmektedir.   Bu yöntemle merkezimizde, kalıtsal hastalık taşıyıcısı olan çiftlerin tüp bebek yöntemi ile elde edilen embriyolarından alınan hücrelerin DNA’sı “tek hücre PCR” yöntemi ile çoğaltılmakta ve taranan hastalığa ait gen bölgesi dizi analizi yöntemi ile tanımlanabilmektedir.

                        KROMOZOM ANALİZİ NORMAL OLAN ÇİFTLERİN EMBRİYOLARINDA DA GENETİK HASTALIKLAR GÖRÜLEBİLİR Mİ?

Evet. Çiftlerden alınan kan hücrelerinden yapılan genetik testlerde kromozom yapısı normal bulunabilir. Ancak embriyo genetik yapısının yarısını anneye ait yumurta hücresinden alırken diğer yarısını da babaya ait sperm hücresinden alır. Bu nedenle vücut hücrelerinin genetik yapısı normal olmasına rağmen bazı çiftlerde sadece üreme (yumurta veya sperm) hücrelerinde görülebilen kromozom bozuklukları bulunabilir ve bu bozukluk embriyolara aktarılabilir. Gebelik öncesi genetik tanı ile embriyolarda oluşan bu tür genetik bozukluklar saptanabilmektedir.

AKRABA EVLİLİĞİNİN GENETİK HASTALIKLARIN ORTAYA ÇIKMASINDAKİ ETKİSİ NEDİR?Akraba evlilikleri, aralarında kan yakınlığı olan kişiler arasında yapılan evliliklerdir. Akrabalık derecelerine göre en yakını 1.derece akraba evliliği dediğimiz kuzen evlilikleri olup teyze, hala, amca ve dayı çocuklarının arasında yapılan evliliklerdir. Yurdumuzda akraba evliliği oranı % 21- 40 oranında olup bölgelere göre değişmektedir. Genel olarak toplumda doğan her 100 çocuğun 2-3 ünde çeşitli sebeplerden kaynaklanan anomaliler saptanır. Bu risk akraba evliliği yapmış olan çiftlerde %4-5 oranına kadar yükselebilmektedir.

Sonuçta, kalıtsal hastalığı taşıyan embriyolar elenirken sağlıklı embriyoların transferi ile genetik hastalık taşımayan çocukların dünyaya gelmesi sağlanabilmektedir. Dizi analizi yöntemi ile hemofili hastalığının yanısıra talasemi, kistik fibrozis ve duchenne muskuler distrofi gibi kas hastalıklarında da kalıtsal hastalık daha embriyo düzeyinde iken tanımlanabilmektedir.

Ayrıca, talasemi ve lösemi gibi hastalıklarda, dizi analizi yöntemi ile sağlıklı embriyoların saptanmasının yanısıra HLA genotyping (doku tiplemesi) işlemi de aynı anda uygulanabilmekte ve embriyoların doku tipi belirlenebilmektedir. HLA genotyping yöntemiyle talasemi veya lösemi hastalığı saptanmış çocuklara sahip ailelerde, anne ve baba ile çocuğa ait doku tiplerinin belirlenmesinden sonra, hastalığı taşımayan embriyolar içerisinden doku tipi hasta çocuk ile uygun olan embriyolar seçilebilmektedir. Bu şekilde elde edilen sağlıklı gebelikler, sağlıklı doğan çocukların kord kanı ve kemik iliğinin kullanılması ile hasta çocuklar için tedavi sağlayıcı olmaktadır. Bu yöntemle aile prenatal tanı işlemi sonrasında uygulanan gebelik sonlandırılmasına bağlı tıbbi ve psikolojik travmalardan da korunmaktadır. Talassemi hastalığı ve HLA uyumlu embriyoların elde edilmesi konusunda daha fazla bilgi için lütfen tıklayınız.

Ayrıca; gebelik öncesi tanı, hasta kişilerin yaşam boyu karşılaştıkları sağlık problemleri, hastalıkların tedavisindeki güçlükler ve yüksek tedavi maliyetleri nedeniyle ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmalarını sağlaması ve hasta kişiler için tedavi olanağı sunması nedeniyle çok önemli bir tekniktir. Günümüzde yapılmakta olan çalışmalar sonucunda hastalıkların genetik yapısının belirlenmesiyle birlikte çok daha fazla sayıda hastalığın embriyolarda tanımlanması mümkün olacaktır.

VÜCUT DIŞINDA OLGUNLAŞTIRMA

(İLAÇSIZ TÜP BEBEK)

IVM (in vitro maturasyon) 1990 lı yıllarda kullanılmaya başlanmış olan bir yöntemdir. IVM de kısa süreli ilaç kullanımı uygulanması ile veya hiç ilaç kullanılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtaların dış ortamda (laboratuarda) olgunlaştırılarak döllenmesi ve daha sonra uygun gelişim evresine ulaştığında rahim içersine transfer edilmesi esasına dayanır. En önemli kullanım alanı ilaçlara aşırı cevap veren polikistik over sendromlu kadınlardır. Bu kadınlarda ilaç kullanılmadan IVM ile tüp bebek yapılması ve böylelikle aşırı hassas yumurtalıklara sahip olup ovarian hiperstimülasyon sendromu (OHSS) adı verilen tablonun da ortaya çıkmasını engellemek amacı ile ortaya atılmıştır. Polikistik over sendromlu kadınlar tüp bebek tedavisinde kullandığımız yumurtalıkları uyaran ve gonadotropin adı verilen ilaçların etkisine aşırı hassas olup ovarian hiperstimülasyon sendromu (OHSS) adı verilen ve ciddi yan etkileri olabilen bazen de hastaneye yatarak tedavi gerektirebilen bir komplikasyona meyillidir. İlaçlar ile yumurtalıklar uyarılmadan tüp bebek yapıldığı zaman bu OHSS riski ortadan kalmaktadır. IVM aslında halen dünyada az sayıda merkezde uygulanmaktadır.

IVM'in ilaç ile yapılan Tüp Bebeğe üstünlüğü bu riskin ortadan kalkmasının yanında ilaç kullanımının olmaması ve dolayısıyla maliyetlerin düşmesidir. Ama buna karşın IVM ile elde edilen gebelik oranları ilaç ile yapılan klasik tüp bebeğe oranla daha düşüktür. Dolayısıyla IVM’ in bahsedilen avantajlarına rağmen çok fazla yaygınlaşmamasının temel nedeni gebelik açısından başarı oranlarının istenen düzeye varamamasıdır. Bu yöntemin son dönemlerde özellikle bazı yayın organlarında bildirildiği üzere daha önce başarısız tüp bebek uygulaması olan kadınlar ve yumurtalıkları ilaçlara zayıf cevap veren kadınlarda kullanımı ile ilgili yeterli düzeyde bilimsel kanıt yoktur. Yukarıda bahsedildiği gibi IVM aslında çok kısıtlı bir hasta gurubunda kullanılması gereken bir uygulamadır. Özellikle yumurtalıklarının zayıf olması yüzünden defalarca deneme yaptırmış ama başarıya ulaşamamış ve ümitsizce her yeniliğin peşinden koşan tüp bebek hastalarının bu yöntemden başarı beklemesi pek doğru görünmemektedir.
"İlaçsız Tüp Bebek tedavisi yapıyor musunuz" şeklinde bize yöneltilen çok sayıda soru olmaktadır. Yukarıda da belirtildiği gibi kısıtlı bir hasta grubunun dışında ilaçsız tüp bebek tedavisi (IVM) düşük gebelik oranları nedeniyle merkezimizde sıkça başvurulan bir teknik değildir.

DOĞAL NATÜREL TÜP BEBEK UYGULAMASI

TÜP BEBEK tedavilerinin maddi yükü nedeniyle standart uygulamaların dışında, daha kolay ve ucuz yöntemler de uygulanmaya çalışılmaktadır . Bunlardan biri de ilaçsız (natürel) tüp bebek uygulamasıdır.

tüp bebek tedavisindeki temel masraflardan birisi yumurta geliştirmek için kullanılan ilaçlardır. Bu ilaçlar hastadan hastaya değişmekle beraber ortalama olarak 1000 – 2000 TL arasındadır. Yüksek dozda ilaç kullanılmasıyla birden fazla yumurta geliştirilen hastalarda, transfer edilebilecek embriyo sayısı artmaktadır. Bu şekilde çoğul gebelik riskini artırmakla beraber, gebelik oranları da artmaktadır. Bu nedenle tüm dünyada standart tedavi yöntemi olarak yüksek dozda ilaçlar kullanılmaktadır.

Ancak ne kadar yüksek doz kullanılırsa kullanılsın bu tedavi protokollerine iyi cevap vermeyen hasta grupları da vardır. Normal adet gören kadınlarda doğal sikluslarda bir yumurta gelişirken, bu hasta grubunda tüm uğraşımıza ve kullanılan onca ilaca rağmen, bir veya iki yumurtadan fazlası gelişmemektedir. Ayrıca bu yumurtaların kalitesi de genellikle arzu edildiği şekilde iyi olmamaktadır. Sonuçta döllenme oranları düşük kalmakta ve transfer yapılabilen hastalarda elde edilen gebelik oranları da düşük kalmaktadır. Bunlar özellikle menopoza yakın hastalar ile erken yumurtalık yaşlanması olan hastalardır.

Bu hasta grubunda standart tedaviyi uygulamak yararsızdır. Bu hastalarda hiç ilaç kullanmadan kendiliğinden gelişen yumurtayı olgunlaşınca almak ve mikroenjeksiyon yöntemi ile döllemek doğal siklusta tüp bebek tedavisi olarak adlandırılır. İlaç masrafı da olmadığı ya da minumum olduğu için bu grup hastalarda daha makul bir seçenektir.

Yalnız doğal siklusda vücudun kendi yumurta çatlatma sistemi çalıştığı için, yumurtanın döllenmeye hazır olduğu anı belirlemek çok zordur. Bazen planlanan yumurta alımı işlemi sırasında, yumurtlamanın daha önceden gerçekleştiği görülür. Bu da mikroenjeksiyon işlemi için yumurta alınamaması anlamına gelir.

Yumurta toplama işleminin gerçekleştirilebilmesi ve sağlıklı kullanılabilir bir yumurtanın elde edilebilmesi için, yumurtanın belirli bir olgunluk seviyesine ulaşmış olması, ancak çatlamamış olması gerekiyor.

Natürel siklusta ise yumurta belirli bir büyüklüğe ulaştığında, yumurtlama uyarısına neden olan LH hormonu seviyesi yükselerek yumurtanın son olgunluğuna ulaşmasını ve çatlamasını sağlamaktadır. Ancak LH hormonunun ne zaman yükseldiği çok iyi takip edilmelidir. İdeal bir takipte, yumurta yaklaşık 17 mm boyutuna ulaştıktan sonra, LH hormonu yükselmeden hCG ilacı verilerek yumurta toplama işlemi programlanabilir. Eğer LH hormonu daha önce kendiliğinden yükselirse, bu durumda hormonun en üst seviyeye ne zaman ulaştığı belirlenerek 24 saat dolmadan yumurta toplama işlemi gerçekleştirilmelidir. Eğer yumurta toplama işlemi erken yapılırsa olgun olmayan bir yumurta elde edilecek ve tedavide başarı şansı belirgin derecede azalır. Aksine, eğer toplama işlemi için gecikilirse yumurta çatlamış olacaktır.

Doğal siklusta ICSI uygulamalarında gebelik şansı ancak belirli bir düzeyde kalmaktadır. Natürel siklusta ICSI uygulaması ile %15 kadar bir oranla gebelik sağlanabilmektedir. Ancak bu oran, embriyo transferi yapılan hastalar için elde edilen gebelik oranıdır. Tedaviye başlayan hastaların yaklaşık %60-70 inde yumurta elde edilebilir. Ayrıca her yumurta da kaliteli olmadığından dolayı döllenmez. Ancak tedaviye başlayan hastaların yaklaşık %40-50 sinde transfer edilebilecek embryo elde edilebilir.

Sonuç olarak, natürel siklusta ICSI uygulaması kısıtlı başarı şansına karşın, tedavi şansını sürdürmek isteyen çiftler için kolay ve daha az masraflı bir tedavi alternatifidir. Natürel siklus uygulaması alternatifi, yumurtalık rezervi düşük olan hastalarda mutlaka değerlendirilmelidir.

Eş kültür kimler için uygundur ?

Bu yöntem , tüp bebek uygulamasındaki tüm hastalara uygulanmaz . 40 yaş üzerinde , daha önce başarısız tüp bebek denemeleri olan hastalarda , FSH yüksek hastalarda , ilaç tedavilerinde düşük cevaplı hastalarda uygundur .

EMBRİYO TRANSFERİNDE SON GELİŞMELER (METABOLOMİX)

METABOLOMİX Nedir - Metabolomiks Yöntemi

Güncel embriyo seçme teknikleri:

Eskiden beri kullanılan yöntemler, embriyoları mikroskop altında inceleyerek, hücre sayısı ve şekillerine bakarak en “kaliteli” olanı seçmek şeklindedir. Embriyoların kromozomal ( genetik ) olarak normal olup olmadığını veya yaşama şansını değerlendirmek, ancak biyopsi yoluyla alınan bir veya iki hücrenin pre-implantasyon genetik tanı yöntemiyle incelemesi ile mümkün olabilmektedir. Ancak bu yöntemin uygulanması için de geçerli bir sebep olması gerekmektedir. İleri anne yaşı, genetik bir hastalık taşıyıcığı, tekrarlayan gebelik kayıpları vs. gibi.

Oysa bugün artık metabolomiks dediğimiz yöntemle, bilimsel anlamda en uygun embriyoyu risk oluşturmadan seçmek mümkün. Henüz tam olarak rutin uygulamaya girmemiş olan ve araştırılan bu yöntemle hangi embiryonun tutunabileceğini de büyük olasılıkla kestirmek mümkün olabilecektir.

Metabolomiks ve tutunabilirlik:

Nasıl bir insanın kan tahlillerini, idrarını, dışkısını değerlendirir ve kişinin genel sağlık durumu hakkında önemli bilgiler elde edebilir isek, embriyolar için de aynı mantıkla metabolizmalarını, yani ne tükettiğini ve içinde geliştiği ortama ne salgıladığını inceleyerek sağlığı ve tutunabilirliği hakkında fikir sahibi olabiliyoruz. Yani transfer edilecek en uygun embriyoyu, embriyonun içinde geliştiği ortamı inceleyerek, daha sağlıklı olarak seçebiliyoruz.

Varikosel , testislerin (yumurtalıkların) toplardamarlarında oluşan bir damar genişlemesidir. Yaşla birlikte ilerleyerek sperm yapım bozukluğuna neden olabilir. Çok ilerlemiş olgularda testis boyutlarında azalma ve testosteron yapımında bozukluklara neden olabilir. Skrotum denilen torbalardaki ısı vücudun ısından 2-3 derece daha düşüktür. Yumurtalıklar etrafında, kan göllenmesi sonucu, artan ısı sperm üretimini olumsuz etkileyerek üreme fonksiyonunu bozar. Artmış damar yapısı ve kanlanma testisin fonksiyonlarını etkiler ve böbrek - böbrek üstü bezlerinden gelen zararlı atıkların birikmesine yol açabilir. Sperm üretiminin belli bir seviyede duraklamasına veya sperm hareketliliğinin ve yapısının bozulmasına yol açar.

Görülme sıklığı:

Sperm testi bozuk olan erkeklerin %25'inde ve normal sperm parametrelerine sahip erkeklerin %12'sinde varikosel tespit edilmiştir. Ayrıca kısırlık şikayeti ile başvuran erkeklerin %35-40'ında varikosel mevcuttur.

Çoğunlukla sol tarafta görülür, Sol taraftaki toplardamarlar daha uzundur ve içindeki kanın döküldüğü ana damara dik açıyla bağlandığından kan tam olarak boşalamaz. Bazen çift taraflı nadiren de sadece sağ tarafta ortaya çıkabilir.

Nasıl tanı konur?

En önemli tanı yöntemi fizik muayenedir. Testise giden damar ve sinir yapısının elle muayenesinde teşhis konulur. Muayenede öksürtme veya ıkındırma ile karın içi basıncı arttırılır ve genişlemiş damar yapısı tanınır.

Doppler ultrason ile varikosel araştırması yapılabilir ancak yalnız ultrason ile tespit edilen varikoselin klinik açıdan bir anlamı olmadığı ve operasyona gerek olmadığı bildirilmiştir.

Tedavi:

Tedavisi cerrahidir , mikroskop eşliğinde kasık bölgesinden yapılan operasyonla damarlar bağlanır. Ameliyatta mikroskop kullanılması damarların daha net olarak tanınmasını ve testisi besleyen damarın dikkatli bir şekilde korunmasını sağlar.

Varikosel mikro cerrahi yöntemler kullanılarak, tedavi edilebilen; en sık rastlanan erkek infertilitesi sebebidir. Tanısı doğru olarak konulan ve mikro cerrahi yöntemlerin başarılı uygulaması ile tedavi edilen varikosel vakalarında spermiogram değerlerinde % 60-70 oranında düzelme sağlanır. Ancak spermlerdeki bu düzelmenin gebelik oranlarını ne derece düzelttiği konusunda çelişkili araştırmalar vardır.

Genellikle varikosel operasyonunu takiben 6 ay içersinde spermiyogram sonuçlarındaki düzelmeye rağmen gebe kalmayan olguların mutlaka rahim içi aşılama (IUI) veya tüp bebek –mikroenjeksiyon- uygulamalarına geçmeleri gereklidir. Aşırı olmayan hafif düzeydeki sperm bozukluklarında sperm yıkama işlemi ve aşılama ile gebelik elde etmek mümkündür. Gerekli görülürse Ürolog (Bevliye Uzmanı) görüşü alınır. Ağır düzeydeki sperm bozukluklarında ise aşılama ile fayda sağlanamaz ve tüp bebek-mikroenjeksiyon tedavisi uygulanması gerekir.

Verilen sperm örneğinde hiç sperm olmaması durumunda ve bunun nedeni olarak da tıkanıklık saptanmadıysa yani sperm üretim azlığı söz konusuysa o zaman testislerden (erkeğin yumurtalıklarından) alınacak parçalardan elde edilecek spermler ile (TESE) tüp bebek tedavisi yapılması gereklidir.

AZOSPERMİ (SPERM YOKLUĞU)

Azoospermia

Azoospermia , menide hiç sperm bulunmaması durumudur ve erkek infertilitesinin en ağır formlarından biridir. Azoosperminin iki türü vardır;

Sperm üretildiği halde erkek üreme sisteminden vücut dışına sperm taşınamıyordur (obstrüktif) ya da sperm üretim sorunları (non-obstrüktif) vardır.

- Obstrüktif Azoospermia: Tüm azoospermia vakaların % 40 ‘ını oluşturur. Vücutta testis dokusunda üretilen spermler kanal sistemindeki tıkanıklıktan dolayı dışarıya atılamaz. Bu tıkanıklık vas deferens veya epididim ‘de olabilir.

- Non-Obstrüktif Azoospermia: Tüm vakaların % 60 ‘ını non- obstrüktif azoospermia oluşturur. Vücut içinde testis dokusunda sperm üretilemiyordur. Genellikle hormonal dengesizlikler sonucudur.

Azoospermia’nın görülme sıklığı nedir?

Azoospermia genel erkek nüfusunun sadece% 2’sini etkiler, fakat erkek infertilitesinin % 10 ila 20 ‘sini oluşturur. Bu erkeklerin menilerinde çok az sperm vardır veya hiç sperm yoktur.

Azospermianın belirtisi var mıdır?

Ne yazık ki, azoospermia’nin bir belirtisi yoktur. meni büyük olasılıkla normal bir renk ve görünümde olacaktır. Sadece sperm sayımı ile teşhis edilebilir.

Üretim bozukluğuna bağlı azoospermik erkeklerde testiste sperm yapımını gösteren bir test var mıdır?

Genetik bazı testler yapılabilir .Günümüzde Y mikrodelesyonunda bazı genlerin (AZFa ve AZFb bölgelerindeki genler) tamamının kaybı durumu hariç, hiçbir test veya görüntüleme yöntemi ile testiste sperm yapımı olup olmadığını öngöremiyoruz.

Sperm Üretim Sorunları

Testislerin kendi içindeki disfonksiyonu sonucunda sperm üretimi imkansız hale gelir. Sperm üretmek için, testislerde uygun hücrelerin bulunması ve sperm üretimini tetiklemek için de uygun hormonların salınması gerekir. Başarısız sperm üretiminin genellikle sebepleri;

Hormonal dengesizlikler veya Cushing Sendromu gibi bazı hastalıklar da azoospermi ye yol açabilir.
Kriptorşidizm veya inmemiş testis , skrotum denilen torbalara testislerin inmemesi durumudur. Genellikle çocukluk döneminde ameliyatla düzeltilir ancak düzeltilmemişse azospermiye neden olur.
Vasküler Travma:Testise ya da damarlara gelen darbeler de azospermiye yol açabilir.Testisteki damarların genişlemesi yani varikosel de kanın burada göllenmesine ve sperm üretiminin bozulmasına neden olur. Varikosel ,ısı artışına neden olarak,dokunun oksijenlenmesini bozarak ve böbrek - böbrek üstü bezlerinden gelen zararlı atıkların birikmesine yol açarak sperm üretimini bozar.
Kemoterapi ve radyoterapi
Kromozom hastalıkları
Toksik maddeler, madde bağımlılığı, alkol

Tıkanıklığa Bağlı Azospermi
Testiste üretilen spermler üretra dediğimiz idrar yoluna ulaşamaz bu yolda olan bir tıkanıklık spermin atılmasına engel olur .Bu sebepler;
-Vazektomi: Spermin taşındığı vas deferens denilen kanalların bağlanmasıdır.
-Doğuştan vas deferens yokluğu: Bazı erkeklerde doğuştan bu kanallar yoktur,böyle durumda erkekten genetik bazı testlerin de yapılması gerekir.
-Enfeksiyonlar: Özellikle seksüel geçişli bazı hastalıklar; klamidya, bel soğukluğu gibi, bu kanallarda tıkanmaya neden olur.

Tedavi:
Hormonal eksikliğe bağlı olan azospermialarda yerine koyma tedavisi düşünülebilir. Tıkanıklığa bağlı gelişen azospermialarda mikrocerrahi söz konusu olabilir. Özellikle vazektomi geçiren erkeklerde denenebilir ancak günümüzde mikroenjeksiyonun tedaviye girmesinden sonra cerrahi yolla sperm elde etme teknikleri gelişmiştir. Bu teknikler;
MESA (mikroepididimal sperm aspirasyonu)
PESA (Perkutan sperm aspirasyonu)
TESA (Testiküler sperm aspirasyonu)
TESE (Testiküler sperm ekstraksiyonu)
MİKRODİSSEKSİYON TESE (microTESE)
Bu tekniklerden TESA TESE ve mikroTESE en fazla tercih edilen yöntemlerdir. Non-obstrüktif azospermialarda tercih edilen yöntem mikroTESE ameliyatıdır.

MikroTESE ameliyatı nedir?
Testis tek bir kesi ile tamamen açılır, doku mikroskop ile 20 kat büyütülerek sperm üretimi olan bölgeler tespit edilir ve o bölgelerden doku örnekleri alınır. Dolayısıyla eskiden uygulanan çoklu biyopsi yöntemine göre başarı şansı daha yüksektir ve daha fazla sayıda sperm elde etme mümkün olmaktadır. Erkeğin testisinden doku kaybı bu yöntemle daha az olmakta, operasyondan testisler en az zarar görmekte , testosteron hormonu salgılanmasını minimal etkilemektedir. Mikroskop altında yapılan mikro cerrahi yöntemin diğer bir avantajı testis dokusunu çevreleyen kapsüldeki damar yapısının görülerek, testisi besleyen damarlara zarar vermeden kesi yapılmasıdır.
Operasyon genel anestezi altında yapılır,mikro TESE operasyonu sonrası hastalar anestezi etkisi geçinceye kadar müşahade altında tuttulduktan sonra taburcu edilirler. Hastanın operasyon sonrası evine giderken araç kullanmaması önerilir. Sürekli yatak istirahati gerekmez ancak ameliyat sonrası iki üç gün normal aktivasyonu azaltmaları önerilir. Ameliyatttan 48 saat sonra pansumanın yenilenmesi gerekir. Operasyon sonrası 3. gün duş alınabilir, dikişler kendiliğinden yaklaşık bir haftada eriyeceğinden dikiş almaya gerek yoktur. Operasyon sonrası hastaların 10-15 gün sıkı kilot (slip) veya suspansuar kullanmaları önerilir. Ağır bedensel aktivite ve cinsel ilişki 15 gün kadar ertelenir.
.................................................................................................

VÜCUT DIŞINDA OLGUNLAŞTIRMA

(İLAÇSIZ TÜP BEBEK):

IVM (in vitro maturasyon) 1990 lı yıllarda kullanılmaya başlanmış olan bir yöntemdir. IVM de kısa süreli ilaç kullanımı uygulanması ile veya hiç ilaç kullanılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtaların dış ortamda (laboratuarda) olgunlaştırılarak döllenmesi ve daha sonra uygun gelişim evresine ulaştığında rahim içersine transfer edilmesi esasına dayanır. En önemli kullanım alanı ilaçlara aşırı cevap veren polikistik over sendromlu kadınlardır. Bu kadınlarda ilaç kullanılmadan IVM ile tüp bebek yapılması ve böylelikle aşırı hassas yumurtalıklara sahip olup ovarian hiperstimülasyon sendromu (OHSS) adı verilen tablonun da ortaya çıkmasını engellemek amacı ile ortaya atılmıştır. Polikistik over sendromlu kadınlar tüp bebek tedavisinde kullandığımız yumurtalıkları uyaran ve gonadotropin adı verilen ilaçların etkisine aşırı hassas olup ovarian hiperstimülasyon sendromu (OHSS) adı verilen ve ciddi yan etkileri olabilen bazen de hastaneye yatarak tedavi gerektirebilen bir komplikasyona meyillidir. İlaçlar ile yumurtalıklar uyarılmadan tüp bebek yapıldığı zaman bu OHSS riski ortadan kalmaktadır. IVM aslında halen dünyada az sayıda merkezde uygulanmaktadır.

IVM'in ilaç ile yapılan Tüp Bebeğe üstünlüğü bu riskin ortadan kalkmasının yanında ilaç kullanımının olmaması ve dolayısıyla maliyetlerin düşmesidir. Ama buna karşın IVM ile elde edilen gebelik oranları ilaç ile yapılan klasik tüp bebeğe oranla daha düşüktür. Dolayısıyla IVM’ in bahsedilen avantajlarına rağmen çok fazla yaygınlaşmamasının temel nedeni gebelik açısından başarı oranlarının istenen düzeye varamamasıdır. Bu yöntemin son dönemlerde özellikle bazı yayın organlarında bildirildiği üzere daha önce başarısız tüp bebek uygulaması olan kadınlar ve yumurtalıkları ilaçlara zayıf cevap veren kadınlarda kullanımı ile ilgili yeterli düzeyde bilimsel kanıt yoktur. Yukarıda bahsedildiği gibi IVM aslında çok kısıtlı bir hasta gurubunda kullanılması gereken bir uygulamadır. Özellikle yumurtalıklarının zayıf olması yüzünden defalarca deneme yaptırmış ama başarıya ulaşamamış ve ümitsizce her yeniliğin peşinden koşan tüp bebek hastalarının bu yöntemden başarı beklemesi pek doğru görünmemektedir.
"İlaçsız Tüp Bebek tedavisi yapıyor musunuz" şeklinde bize yöneltilen çok sayıda soru olmaktadır. Yukarıda da belirtildiği gibi kısıtlı bir hasta grubunun dışında ilaçsız tüp bebek tedavisi (IVM) düşük gebelik oranları nedeniyle merkezimizde sıkça başvurulan bir teknik değildir.

.............................................................................................

MİNİ TÜP BEBEK NEDİR?

Mini İVF ya da mini tüp bebek tedavisi daha düşük dozda ilaç kullanılarak daha az sayıda ancak daha kaliteli yumurta geliştirilmesi mantığına dayanır. Geliştirilen bu yumurtalar alındıktan sonra yine mikroenjeksiyon tekniği uygulanarak döllenme sağlanır. Döllenme sonrasında oluşan embriyoların tutunma olasılığının daha yüksek olduğu düşünülerek hastaya transfer edilir. Aslında tedavide farklı olan yumurta geliştirme yöntemidir. ..............................................................................................

Ancak bu tedavi de ilaçsız tüp bebek tedavisi gibi genellikle yüksek doz ilaç kullanılmasına rağmen fazla sayıda yumurta elde edilemeyen ve kaliteli embriyo gelişmeyen bayanlarda tercih edilebilir. Özellikle ileri yaştaki ve yumurtalık rezervi azalan bayanlarda mini-ivf tedavisinin başarı oranları diğer klasik tedavilerden daha az değildir. Bu hastalarda çok yüksek doz ilaç kullanılırsa yumurta kalitesi de genellikle düşmektedir. Mini tüp bebek tedavisinde mantık hastanın kendi hormonları ve düşük doz ilaçlarla yumurtaların gelişmesidir.

Tedavide genellikle diğer klasik tedaviler gibi adetin 3. Günü klomifen veya letrozol ilaçları kullanılır ve vücudun kendi FSH hormonunun yükselmesi ve yumurtaların uyarılmaya başlaması beklenir..yaklaşık 4-5 günlük bir tedaviden sonra genellikle yumurtalar 10 mm ve daha büyük boyutlara varırlar..tedaviye ara verilmeden FSH v/veya Lh hormonuyla devam edilir..yaklaşık olarak 2-4 günlük bir tedavi sürecinden sonra yumurtalar toplanmaya hazır hale gelir..

Mini-İVF tedavisinde diğer önemli bir avantaj da maliyetinin düşük olmasıdır..Çünkü tüp bebek tedavisinde yüksek doz ilaç kullanımı nedeniyle tüp bebek masrafına ek olarak ciddi bir maliyet oluşmaktadır..Düşük doz ilaç kullanımıyla toplam tedavi masrafları % 30-40 azaltılabilmektedir.

AŞILAMA MI TÜP BEBEK Mİ?

Bilindiği gibi yapılan araştırmalarda gösterilebilir hiçbir problemi olmayan yani açıklanamayan kısırlık tanısı alan çiftler için ilk yaklaşım, birkaç kez aşılama ve eğer sonuç alınamazsa tüp bebek tedavilerine geçilmesidir.

Ülkemizde de bu tanıyı alan hastalara Tüp bebek Tedavisi Raporu verilmesi için yönetmelik iki kez aşılama yapılmasını şart koşmaktadır. Ancak günümüzde bu yaklaşımın geçerliliği tüm dünyada sorgulanmaya başlanmıştır.
Yapılan araştırmalar ile çocuk arzusu olan ve görünür bir problemi olmayan çiftlerde doğrudan tüp bebek tedavisi de düşünülebileceği gösterilmiştir. Bu çalışmalara bir örnek de aşağıdaki çalışmadır.
Dünyanın en saygın kısırlık dergilerinden birisi olan Fertility & Sterility dergisinin 2010 yılı Ağustos ayında yayınlanan çok merkezli çalışmaya(1)göre doğrudan Tüp Bebek tedavisi 3 kez aşılama ve ardından tüp bebek tedavisine göre daha ekonomik ve üstün bulunmuştur.
Çalışmanın detayları ise şöyle belirtilmiştir;
ABD'de yaşları 21 ile 39 arasında değişen ve yapılan testlerle açıklanamayan kısırlık tanısı alan 503 kadın rastgele iki gruba ayrılmıştır. Birinci gruba 3 kez klomifen sitrat (klomen, serophene, gonaphene )hapı kullanılarak aşılama, FSH (enjeksiyon tedavisi)kullanılarak aşılama ve yine sonuç alınamazsa ardından tüp bebek tedavileri uygulanmış diğer gruba ise doğrudan tüp bebek tedavisi uygulanmış ve gruplar başarı ve maliyet açısından karşılaştırılmıştır. Araştırmanın sonunda doğrudan tüp bebek tedavisi diğer tedavilere oranla daha başarılı ve daha ekonomik bulunmuştur.
Ağızdan hap + aşılama tedavisinin başarı oranı deneme başına % 7.6, iğne + aşılama tedavisinin başarı oranı % 9.8, doğrudan tüp bebek tedavisinin başarı oranı ise % 30.7 olarak hesaplanmıştır.

Maliyet analizinde ise gebelik isteyen bir çift için doğrudan tüp bebeği seçmek 2624 Dolarlık bir kazanç anlamına gelmektedir.

..................................................................................................

TÜP BEBEKTE AKUPUNKTUR UYGULAMASI:

Akupunktur; üç bin yıldan fazla bir süredir insan sağlığı için uygulanan ve son yıllarda batıda yapılan yoğun araştırmalar sonucunda gittikçe yaygınlaşan bilimsel bir tedavi yöntemidir.

Akupunktur, iğne, laser gibi uyaranların vücut üzerinde tanımlanmış belirli akupunktur noktalarına uygulanması ile sinirsel iletişimi düzenleyip, otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik bölümleri arasındaki dengeyi kurarak organizmanın sagliga kavusmasini amaçlar. Ayrıca akupunktur tedavisi merkezi sinir sisteminin belli bölgelerinde endorfin adi verilen morfin benzeri maddeleri salgıilatarak agrı tedavisinde etkili olmaktadir. Akupunktur, artık tüp bebek tedavisinde tamamlayıcı tıp yöntemi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Tüp bebek uygulamasında başarıyı engelleyen önemli faktörlerden biri anne adayında oluşan aşırı stres ve döllenmiş yumurtanın transferden sonra tutunup yerleşeceği endometrium adlı tabakanın yeterli damarsal olgunluğa ve kalınlığa ulaşamamasıdır.
Belirli noktalara yapılan uyarı ile tüm vücutta beta-endorfin denen bir kimyasal maddenin salgılanması artmaktadır. Bu artış ile GnRH (gonadotropin releasing hormon ) salınımı ve dolaylı olarak vücudun ürettiği steroit ve gonadotropin hormonlarının salgılanması artmaktadır. Ek olarak akapunktur uygulaması sonrasında uterusa (rahime) olan kan akımını artar, endometrium olgunlaşır ve sonuç olarak rahimde gebeliğin oluşmasını kolaylaştıran koşullar sağlanır.
Tüp bebek tedavisinde akapunktur:
Akupunktur yöntemi endometrium olarak adlandırılan rahim içersindeki bu tabakanın yeterli kalınlığa ulaşmasına katkıda bulunur. Akupunktur ruhsal durum üzerine de dengeleyici bir etki yaptığından dolayı bu stress etkisin de büyük oranda ortadan kaldırır. Böylece tüp bebek uygulaması öncesinde ve sonrasında akupunktur tedavisi gören anne adaylarının başarı şansı akupunktur tedavisi görmeyenlere göre daha fazla artmaktadır.
Son yıllarda yapılan araştırmalara göre akupunktur tedavisinin tüp bebek tedavisi yapılan çiftlerde gebelik oranlarını arttırdığının gösterilmesi ile tüp bebek kliniklerinde giderek yaygınlaşan bir uygulama haline gelmiştir. Bu gelişme beraberinde pek çok yeni çalışmanın da yapılmasına yol açmıştır. Günümüzde ABD’de pek çok tüp bebek merkezinde akupunktur tedavisi hastalara bir seçenek olarak sunulmaktadır.
Akapunktur sonrasında rahime olan kan akımını artar, endometrium olgunlaşır ve sonuç olarak rahimde gebeliğin oluşmasını kolaylaştıran koşullar sağlanır. Bütün bu değişiklikler sayesinde transfer edilen embryoların tutunma oranının arttığı düşünülmektedir.

...................................................................................................

AŞIRI KİLOLU OLMAK TÜP BEBEK

TEDAVİSİNİN BAŞARISINI AZALTABİLİR Mİ?

Aşırı kilolu veya obes olmanın gebe kalınması üzerinde negatif etkileri olduğu uzun süredir bilinmektedir. Ancak aşırı kilolu olmanın Tüp Bebek tedavisi üzerindeki etkilerinin daha net anlaşılması için araştırmalar yapılmaktadır. İskoçya'da geçtiğimiz dönemde yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre, obez veya aşırı kilolu kadınların tüp bebek tedavilerinin normal kilolu kadınlardan daha az başarılı bulunmuştur . Araştırmaya, 1997 ve 2006 yılları arasında ilk tüp bebek tedavi denemesi uygulanan aşırı kilolu ve ağır obez l 1.700 kadın dahil edilmiş ve bu kadınların gebelik oranları normal kilolu kadınların tedavi sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır.

Sonuçlara bakıldığında pozitif gebelik testleri, devam eden gebelik ve canlı doğum oranları arasında anlamlı bir fark tespit edilmiştir. Bu çalışmada vücut kitle indeksi 30'un üzerinde olanlar obez olarak sınıflandırılmış,250-30 arası olanlar da aşırı kilolu olarak sınıflandırılmıştır. Ayrıca, çalışmada fazla kilolu ve obez grupta kadınların daha yüksek oranda düşük yaptıkları tedavi sırasında da yumurtalıklarını uyarmak için yüksek dozda ilaç ihtiyacı olduğu tespit edilmiştir. Bu da elbette tüp bebek tedavisinin maliyetini belirgin olarak arttırmaktadır.

Yine geçen yıl İspanyadan yapılan bir başka çalışmada da benzer sonuçlara ulaşıldığı bildirilmiştir (2).

Dolayısıyla ideal olan, Vücut kitle indeksinin 30 'un altında olduğu durumlarda Tüp Bebek tedavisinin başlatılmasıdır. Ancak her türlü uyarıya ve çabasına karşın kilo veremeyen bayanlar için gebelik oranlarının ne olduğu bilinerek tedavi başlatılabilir.

...............................................................................................

TÜP BEBEK TEDAVİSİ VE SİGARA:

Sigara içmenin kalp, akciğer ve kan damarları hastalıklarını arttırdığı biliniyor. Sigaranın bir diğer zararlı etkisi de üreme fonksiyonları üzerinedir ancak bu durum genellikle göz ardı edilir. Sigara içmek, gebe kalmayı ve gebeliğin de miadına kadar ulaşmasını negatif etkiler.

Üreme çağındaki kadınlarda sigaranın etkileri

Bu konuyla ilgili bilimsel çalışmaların tamamı, sigaranın doğurganlık üzerindeki olumsuz etkisini destekler. Sigara içenlerde kısırlık oranı içmeyenlere göre daha yüksektir ve gebe kalmaları daha uzun süre alır. Ayrıca pasif içiciler de hemen hemen aynı derecede risk altındadırlar. Sigara içmek, kadının yumurtalıklarına zarar verir ve bu zararın derecesi sigara içim süresi ve miktarına bağlı olarak artar. Yumurta ve üreme fonksiyonlarının azalmasına neden olur ve beraberinde birkaç yıl içinde erken menopozu getirir. Sigaranın içindeki maddeler, yumurtalıklardaki östrojen üreten hücreleri etkiler ve yumurtalarda genetik anomalilere neden olur. Sigara ayrıca düşük ve dış gebelik ihtimalini de arttırır, sigara içen gebelerde, erken doğum ve düşük doğum kilolu bebekler sık görülür, ayrıca ani bebek ölümleri sıklığı da artar.

Tüp Bebek Tedavisi ve Sigara

Sigara içen kadınlarda daha yüksek dozda hormon tedavisine gerek duyulur, kan östrojen düzeyleri daha düşük seyreder, daha az sayıda yumurta gözlenir, tedavinin iptal olma şansı artar, elde edilen yumurtaların döllenmeme riski daha yüksektir ve transfer sonrası embriyonun tutunma ihtimali daha azdır.

Sigaranın erkekler üzerindeki etkileri

Sigara içen erkeklerin sperm sayısı ve hareketliliğinde azalma, şekil ve fonksiyon anomalilerinde artış görülür. Pasif içicilerde benzer risk altındadır, sigara sperm kalitesini düşürür.

Önemli bir araştırma göstermiştir ki; TÜP BEBEK tedavisinden en az iki ay önce sigaranın bırakılması, belirgin olarak gebelik şansını arttırır. Uzun süre sigara içmek, yumurtalıklar üzerinde geri dönüşümsüz etki bıraksa da tedaviden önce sigarayı bırakmak, tedavi sonuçlarında olabilecek olumsuz etkiyi azaltabilir.

Özetle; sigara hem erkeği hem de kadını etkilemekte, kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere sebep olmaktadır. Sigarayı bırakmak, doğal yolla gebe kalma şansını arttırdığı gibi tüp bebek tedavisinde de başarı oranını yükseltir.

.......................................................................................................

FSH hormonu yükselmiş olsa da eğer normal adet görülüyorsa mini-ivf ile gebe kalmak için şansınız var demektir.

Op.Dr.Barış ÇOBAN - Jinekolog

Op.Dr.Barış ÇOBAN - Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı

TÜP BEBEK